镇东鑫　镇兰芳　蒋敏　石欣　孙大芳

【摘 要】 介绍名老中医镇万雄主任医师运用加味乌头汤治疗风湿病的临床经验。风湿病以感受风、寒、湿之邪为外因，正气不足为内因。乌头汤祛湿散寒止痛之力较著，主治寒湿历节之证。镇万雄主任医师灵活运用加味乌头汤治疗回纹风湿症、肩周炎、指骨关节炎、类风湿关节炎等风湿病，获效颇丰，对临床有较高的指导意义。

【关键词】 风湿病;痹证;乌头汤;加减;经验;镇万雄

名老中医镇万雄主任医师，系著名风湿病专家镇海馀先生之长子，国家非物质文化遗产《镇氏风湿病马钱子疗法》第四代传承人，出身于中医世家，自幼随父研习岐黄，朝夕侍诊，已从医50余载，荣获首届“咸宁市十大名中医”称号，平素善用经方治疗风湿病，尤善用《伤寒论》《金匮要略》治法、治方。笔者有幸跟师学习，收获良多，撷取镇万雄主任医师应用《金匮要略》乌头汤加味治疗风湿病验案，以总结老中医经验。

1 回纹风湿症

患者，男，43岁，2019年4月9日初诊。以四肢关节游走性、阵发性疼痛2年，再发3 d为主诉。患者四肢大小关节疼痛，呈游走性、阵发性，变天下雨时易发，发作时关节痛处红肿、灼热，一般3～5 d可自行缓解。近3个月发作骤频，严重时需服用非甾体抗炎药，仍不超过7 d疼痛可自行缓解。3 d前关节疼痛再发，双手指、双腕关节疼痛，左腕关节微肿胀、灼热，无关节变形，无晨僵，平素微畏风寒，口淡不渴，纳眠可，二便调。舌质红，苔白，脉弦细滑。辅助检查：类风湿因子（RF）13 IU·mL，抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP抗体）16 IU·mL，抗链球菌溶血素“O”（ASO）132 IU·mL，红细胞沉降率（ESR）45 mm·h，C反应蛋白（CRP）53 mg·L，抗核抗体1∶32，血常规、尿常规、肝肾功能均正常。

处方：黄芪30 g、白芍30 g、麻黄（先煎1 h）10 g、制川乌（先煎1 h）10 g、制草乌（先煎1 h）10 g、炙甘草（先煎1 h）24 g、生姜（先煎1 h）7片、大枣（先煎1 h）7枚、防风10 g、当归10 g、川芎10 g、生地黄10 g、制乳香10 g、制没药10 g、桂枝12 g。15剂，每日1剂，水煎2次，取汁600 mL，分3次饭后温服，每次200 mL。

2019年5月4日二诊，患者关节疼痛消除，此半个月内未再发作，左腕关节肿胀、灼热消退。守前方更白芍24 g、制川乌8 g、制草乌8 g。15剂，煎服方法同前。

2019年6月1日三诊，患者受风寒、劳累后感手指关节微痛，余无不适。复查ESR 12 mm·h，CRP 3 mg·L。守前方更防风12 g。15剂，煎服方法同前。

未再复诊，半年后，电话回访，患者未再发作。

按语：回纹风湿症又称复发性风湿病，病因尚不清楚，无特异性诊断抗体，需排除其他疾病结合临床症状确诊，临床表现为关节游走性，阵发性疼痛，关节痛处伴见红肿、灼热，通常1周之内可自行缓解，突发突止，间断发作，来去如风，符合风邪善行数变的特点，故属中医学“行痹”范畴。方中以乌头汤温经散寒，除湿止痛;重用白芍缓急止痛;加当归、川芎、制乳香、制没药活血通络;配伍生姜、大枣，制约制川乌、制草乌毒性;防风祛风解表，胜湿止痛;桂枝温通经脉，助阳化气。笔者临证初遇此病，多以防风汤加味，配以清热祛湿、消肿止痛之味，初有效验，后易复发，鲜有显效治愈之例。镇万雄主任医师认为，回纹风湿症关节疼痛虽呈游走性、阵发性，关节痛处伴见肿胀、灼热，但患者素体多畏风寒，苔多白，无黄，脉多滑，无数。关节肿胀、灼热，看似有热象，实则不然，此病患者素体阳气虚易致寒凝血瘀，阻滞经脉，经脉不通，不通则痛;瘀血阻络，郁而发热，故见关节肿胀、灼热[1];阳气虚卫外不固，故素体畏风寒，遇变天下雨时易发;风邪善行数变，则关节疼痛呈游走性。治疗上须温经祛湿、活血通络、散寒止痛。笔者后遵此法治疗回纹风湿症均屡收奇效。

2 肩周炎

患者，男，52岁，2019年10月13日初诊。以左肩关节疼痛6个月，加重1周为主诉。患者左肩关节疼痛，伴酸胀，畏寒，疼痛入夜加重，1周前降温外出受寒致疼痛加重，疼痛向左颈项、左肩胛、左上臂放射，痛处拒按，夜不能寐，左肩关节抬举、反转受限，平素口淡不渴，纳食一般，二便调。舌质暗淡，苔白微腻，脉弦紧。辅助检查：血常规、尿常规、肝肾功能均正常，RF 8 IU·mL-1，ASO 63 IU·mL，ESR 35 mm·h，CRP 46 mg·L。左肩關节MR示左肩关节积液。

处方：黄芪30 g、白芍30 g、麻黄（先煎1 h）10 g、制川乌（先煎1 h）10 g、制草乌（先煎1 h）10 g、炙甘草（先煎1 h）24 g、生姜（先煎1 h）7片、大枣（先煎1 h）7枚、羌活10 g、威灵仙24 g、桂枝30 g、片姜黄24 g、桑枝30 g、葛根45 g、当归10 g、川芎10 g、制乳香10 g、制没药10 g、延胡索24 g。7剂，每日1剂，水煎2次，取汁600 mL，分3次饭后温服，每次200 mL。

2019年10月23日二诊，患者左肩关节疼痛明显减轻，左颈项、左肩胛、左上臂疼痛减轻，夜晚可正常入睡，左肩关节抬举受限亦改善。效不更方，守前方再进7剂。

2019年11月2日三诊，患者左肩关节、左颈项、左肩胛、左上臂疼痛基本消除，左肩关节抬举、反转正常，仅左肩关节抬举时间过长有酸胀感。守前方去麻黄，更片姜黄15 g、桂枝15 g、威灵仙15 g、鸡内金15 g。7剂，服后患者未再复发。

按语：肩周炎又称肩关节周围炎，属中医学“五十肩”“漏肩风”范畴[2]。疾病早期肩关节轻微疼痛，随病程延长，疼痛加重，范围扩大，肩关节活动功能受限[3]，疼痛可影响睡眠，遇降温及受风寒疼痛可明显加重。方中以乌头汤温经通络，散寒止痛。羌活发散力强，走气分善治头面上肢风寒湿痹;桂枝善于温通卫阳而发汗解肌。两者伍用，相得益彰，祛风解表、散寒止痛之力更强。片姜黄破血行气，通经止痛，为肩臂引经药。桑枝祛风湿而善达四肢经络，通利关节，偏行于上肢肩臂。威灵仙性急善走，通达经络之力较强，与羌活配伍通经络止痛效果更佳。葛根发散解表，舒缓筋脉。当归、川芎、制乳香、制没药、延胡索活血止痛。镇万雄主任医师认为，肩周炎多发于50岁左右人群，人体随年岁增长，阳气衰退，不能抵御外袭风寒之邪。初犯症状轻浅，可局部外治，温经散寒，兼局部护暖，即可获愈。然人易疏忽之，病邪逐渐由浅入深，致寒凝经脉、瘀血阻络，遇變天降温，季节更替时，尤其秋冬季易发。发病时肩关节痛不可触，活动受限，系瘀血痹阻经络;夜晚疼痛加重，系晚上气温低，寒邪进一步凝滞痹阻经脉所致。治疗上予温经散寒、活血通络之法，方中重用川乌、草乌、桂枝，温经散寒止痛;配以麻黄，辛散温通，利水祛湿，改善肩关节活动度[4]。重用白芍，缓急止痛，与川乌、草乌、桂枝相配，一阴一阳，收散并用，祛邪不伤正。关于麻黄的使用，有很多医生畏麻黄如虎;而陶弘景说麻黄是“伤寒解肌第一药”，后世本草著作亦称麻黄为“发表第一药”“治外感第一要药”[5]。肩周病变受外感风寒之邪加重，加麻黄则效果大增，去麻黄则效果大减。

3 指骨关节炎

患者，女，52岁，2020年3月11日初诊。以双手远端指间关节肿大2年，疼痛3个月为主诉。患者起病初右手小指远端指间关节肿大，未予处置。后渐出现双手其他手指远端指间关节肿大，近3个月疼痛，按压痛，洗冷水后疼痛加重。当地医院诊断为类风湿关节炎，经治疗，效果欠佳。平素口淡不渴，纳眠可，二便调，舌质淡，苔白，脉细滑。辅助检查：血常规、尿常规、肝肾功能均正常。RF 12 IU·mL，ASO 48 IU·mL，ESR 25 mm·h，CRP 28 mg·L。双手DR片示双手远端指间关节退行性改变。

处方：黄芪30 g、白芍10 g、麻黄（先煎1 h）10 g、制川乌（先煎1 h）10 g、制草乌（先煎1 h）10 g、炙甘草（先煎1 h）24 g、生姜（先煎1 h）7片、大枣（先煎1 h）7枚、当归10 g、川芎10 g、制乳香10 g、制没药10 g、桂枝15 g、防己15 g、泽泻12 g、泽兰12 g。15剂，每日1剂，水煎2次，取汁600 mL，分3次饭后温服，每次200 mL。

2020年4月3日二诊，患者手指关节疼痛明显减轻，关节肿大消退不明显，守前方更泽泻15 g、泽兰15 g。15剂，煎服方法同前。

2020年4月24日三诊，患者手指关节疼痛基本消除，远端指节关节肿大稍消退，守前方加骨碎补15 g、补骨脂24 g。15剂，水煎服。另7剂去生姜、大枣碾细末，制水泛丸，每次6 g，每日3次，温开水饭后送服（服完全部煎剂后服用）。

按语：指骨关节炎是手指关节软骨退行性改变，继而引起关节炎性病变的一种疾病[6]。病初关节骨质退变可见关节骨性肿大，多以远端指间关节多见，无明显疼痛，疾病自然病程缓慢发展，关节出现疼痛、压痛、僵硬，遇冷水受寒后疼痛加重。方中制川乌、制草乌、桂枝温经散寒止痛，桂枝兼以枝达肢用作引经药，当归、川芎、制乳香、制没药活血通络，防己、泽泻、泽兰利水消肿，黄芪、白芍、炙甘草益气扶正合营缓急，生姜、大枣制约制川乌、制草乌毒性。镇万雄主任医师认为，指骨关节病多为肾精不足，骨失荣养，痿而为痹。治疗上以补肾壮骨为法，可作为骨痹治疗的总纲。指骨关节炎容易忽略患者平素接触外感寒湿之邪，所致寒凝经脉、血瘀痹阻之病机，采用补肾壮骨兼祛风湿治法不易奏效，或收效缓慢，患者等之不及。因此，治疗上首选温经散寒、活血通络之法，待寒邪祛、瘀血散，再加骨碎补、补骨脂等补肾壮骨之品，可达长效。

4 类风湿关节炎

患者，女，38岁，2020年11月3日初诊。以四肢关节疼痛1年为主诉。患者四肢大小关节疼痛，双手指近端指间关节、双腕关节、双膝关节、双踝关节肿胀，晨僵 ﹥1 h，双手系纽扣欠利，双膝关节下蹲困难，双侧颞颌关节疼痛，张口困难，身畏寒，平素口微渴不欲饮，纳食一般，夜晚疼痛影响睡眠，二便调。舌质暗淡，苔白厚，脉滑略紧。辅助检查：RF 363 IU·mL，抗CCP抗体 237 IU·mL，ASO 152 IU·mL，ESR 110 mm·h，CRP 87 mg·L，抗核抗体1∶32，血常规、尿常规、肝肾功能均正常。

处方：黄芪30 g、白芍24 g、麻黄（先煎1 h）10 g、制川乌（先煎1 h）10 g、制草乌（先煎1 h）10 g、炙甘草（先煎1 h）24 g、生姜（先煎1 h）7片、大枣（先煎1 h）7枚、桂枝24 g、知母10 g、制乳香10 g、制没药10 g、当归10 g、川芎10 g、白豆蔻10 g、薏苡仁30 g、苍术10 g、防己15 g、泽泻15 g、川牛膝15 g、延胡索24 g、干姜10 g。15剂，每日1剂，水煎2次，取汁600 mL，分3次饭后温服，每次200 mL。

2020年11月25日二诊，患者关节疼痛减轻，肿胀较前稍消退，双侧颞颌关节疼痛消除，可自如张口，双手可系纽扣，舌苔白厚稍退。上方15剂继服。

2020年12月18日三诊，患者关节疼痛较前进一步减轻，肿胀明显消退，手指近端指间关节皮色偏暗。守前方加莪术6 g、鸡血藤15 g。15剂。后在此方基础上加减化裁，治疗1年，患者病情稳定未明显反复。

按語：类风湿关节炎是自身免疫功能紊乱，关节滑膜的慢性炎症、血管翳形成，最终导致关节畸形和功能丧失的一种疾病 [7]。关节肿胀、疼痛多呈对称性，以手指近端指间关节、腕关节、膝关节、踝关节多发，伴晨僵，且时间> 1 h。方中以乌头汤散寒除湿，通络止痛;配伍制乳香、制没药、当归、川芎、川牛膝、延胡索活血化瘀止痛;加白豆蔻、薏苡仁、苍术、防己、泽泻利水渗湿;干姜温化水湿，知母养阴以防诸药化燥伤阴;炙甘草、生姜、大枣调和诸药，并制约制川乌、制草乌毒性。类风湿关节炎属中医学“尪痹”范畴，多为寒湿之邪侵犯关节，致疼痛、肿胀，且疼痛早晨加重，伴晨起关节僵硬，镇万雄主任医师治疗以温经通络、化湿祛邪为法。湿邪入体，如油入面，不易剔除，病情缠绵难愈，致久病必瘀，所以温经祛湿的同时，兼用活血化瘀之品，可取得长期效果。西医学认为，类风湿关节炎有炎症性和免疫性之分，炎症性多关节疼痛、肿胀;免疫性系免疫复合物沉积关节，致关节变形，与中医久病必瘀切合。

5 讨 论

乌头汤出自《金匮要略·中风历节病脉证并治篇》，组成药物虽少，但祛湿散寒止痛之力较著，主治寒湿历节之证[8]。寒湿留驻关节，经脉痹阻不通，气血运行不畅，则关节剧痛，不得屈伸。寒湿之邪，非乌头、麻黄不能去。而病在关节，则又非皮毛之邪可一汗而解，故用黄芪之补托，既能助乌头温经，又兼防麻黄过散。方中乌头、麻黄，许多医生用之有惧，一惧其温燥，二惧其毒性大，三惧麻黄辛散，实为多虑。著名风湿病专家娄多峰教授创立的“虚邪瘀”痹病理论体系[9]，指出痹病各个不同时期存在虚、邪、瘀，采用扶正、祛邪、通络的治则，同时把握三者兼顾的原则，围绕虚邪瘀，可取得良好效果。乌头、麻黄先煎1 h，其毒性、温燥之性已大减;配伍白芍、炙甘草调和，以防化燥太过伤阴;加炙甘草、生姜、大枣调和佐制;黄芪扶正。诸药合用，祛邪而不伤正。麻黄可根据患者有汗和无汗辨证使用。无汗兼有畏寒者可用;身易出汗且多，可去麻黄，加用麻黄根。乌头宜从小剂量开始使用，逐渐加量，但用无妨。《伤寒论》有“但见一证便是，不必悉具”之言，不必待所有症状都有才使用。

参考文献

[1] 李萌，李晶，王莉莎，等.回纹型风湿症中西医辨证探析[J].中医临床研究，2015，7（28）：40-41，43.

[2] 中华中医药学会.肩关节周围炎[J].风湿病与关节炎，2013，2（2）：73-75.

[3] 罗圳林，陈海鹏，陈凯.肩周炎非手术疗法的研究进展[J].风湿病与关节炎，2017，6（6）：76-80.

[4] 李世强.乌头汤联合针刺对寒湿凝滞型肩周炎患者肩功能及TGF-β、PGE2的影响[J].光明中医，2020，35（23）：3766-3768.

[5] 王庆林.麻黄功用之再认识[J].时珍国医国药，2004，15（12）：859.

[6] 祁向荣，肖勇洪，彭江云，等.彭江云辨治手骨关节炎[J].长春中医药大学学报，2019，35（6）：1058-1060.

[7] 李满意，刘红艳，陈传榜，等.尪痹的源流及临床意义[J].风湿病与关节炎，2019，8（6）：56-60.

[8] 李淑芬，邓晓光.乌头汤在风湿病中的临床应用[J].风湿病与关节炎，2021，10（6）：64-66.

[9] 李满意，刘红艳，娄玉钤，等.娄多峰教授“虚邪瘀”治痹原则及用药经验[J].风湿病与关节炎，2013，2（12）：42-43.

收稿日期：2022-03-13;修回日期：2022-04-26