张明鑫

一般将脾大的程度分为轻度、中度、重度。轻度肿大：指医生在触诊时，触到脾脏的下缘不超过左侧肋骨下2cm。中度肿大：医生能触到脾脏的下缘，超过左侧肋骨下2cm，但在脐水平线以上。重度肿大：医生触到的脾脏下缘，超过脐水平线或腹部前正中线。

引起脾脏肿大的病因有很多，每种疾病引起脾大的机制也不尽相同，主要分为感染性脾大和非感染性脾大两类。

感染性脾大即各种感染原因引起的脾大，主要包括：

急性感染 见于病毒感染、细菌感染、螺旋体感染、寄生虫感染及真菌感染等。其中，病毒感染主要以传染性单核细胞增多症为主，症状一般有发热、咽痛、皮疹，伴有淋巴结肿大，脾大多为轻度，质软有轻压痛。

细菌感染包括亚急性感染性心内膜炎、败血症、伤寒、脾结核及布鲁菌病等，一般表现为发热、乏力、肌肉关节疼痛、消瘦等，前三者的脾大多表现为轻度脾大，质软有轻压痛；后两者脾大多为中度，质地较韧，压痛不明显，常伴有肝大。

螺旋体感染主要以钩端螺旋体病、梅毒为主，前者表现为剧烈的头痛、恶心、呕吐、抽搐等，后者表现为硬下疳、淋巴结肿大、梅毒疹等。

寄生虫病主要有疟疾、血吸虫病及黑热病，一般表现为腹泻、发热纳差等，寄生虫感染后期脾大往往能发展成巨脾。真菌感染包括组织胞浆病及播散性肝脾念珠菌病，此类疾病较为少见。

慢性感染 见于慢性病毒性肝炎、慢性血吸虫病、慢性疟疾、黑热病等，脾脏多为进行性肿大，一般脾大为中重度，质地较韧，压痛不明显。

非感染性脾大即感染以外的原因引起的脾大，主要包括：

淤血 见于肝硬化、慢性充血性右心衰竭、慢性縮窄性心包炎或大量心包积液、特发性非硬化性门脉高压症等。一般临床表现为消瘦、乏力、纳差、恶心等，脾大一般为轻度到中度不等，质地较硬，多有压痛，且伴有不同程度的脾功能亢进。

血液病 见于各种类型的急慢性白血病、恶性淋巴瘤、恶性组织细胞病、特发性血小板减少性紫癜、溶血性贫血、真性红细胞增多症、多发性骨髓瘤、脾功能亢进症等。此类疾病多有发热、贫血、乏力及淋巴结肿大，脾大表现为轻度到中度不等，质地较硬，多无压痛。

结缔组织病 如系统性红斑狼疮、皮肌炎、结节性多动脉炎等，一般表现为发热、皮疹、乏力、体重下降等，脾大多为轻度，质地较韧无压痛。

组织细胞增生症 如勒—雪病、黄脂瘤病综合征、嗜酸性肉芽肿。

脂质沉积症 如戈谢病、尼曼—匹克病。

脾肿瘤 脾恶性肿瘤原发性者少见，以脾淋巴瘤最常见，原发癌灶多位于消化道，尤以胃结直肠多见。恶性肿瘤患者脾大明显，质地坚实无压痛。脾囊肿患者触之有囊样感，质地较软无压痛。脾血管瘤患者脾表面不光滑，触之柔软，病变广泛者有海绵感。

急性感染引起的脾大一般质地较软。慢性感染、白血病细胞、肿瘤细胞浸润引起的脾大质地较硬，表面多不平。淤血性脾大质地因淤血程度和淤血时间的长短而不同，时间短，淤血轻，质地较软；时间长或淤血重质地较硬，但一般有充实感。囊性肿大有囊性感表面不平。肝硬化的脾质地较硬。此外，要注意起病缓急。急性起病、脾进行性肿大应多考虑急性感染、恶性血液病；慢性感染性疾病起病缓慢；自幼脾大伴贫血、黄疸、浓茶尿应考虑遗传性溶血性贫血。

同时还要重视伴随症状。脾大伴不规则发热、进行性无痛性浅表淋巴结肿大应考虑恶性淋巴瘤；脾大伴发热、皮疹、关节痛应注意有无自身免疫病；脾大伴发热、贫血、出血倾向者应注意有无恶性血液病、重症感染；脾大伴高热寒战者，多属感染性疾病或恶性血液病合并感染；脾大伴皮肤黄染、发热应注意重症肝炎、急性溶血、钩端螺旋体病等。

总之，脾大根据病因的不同，临床表现会有很大差别。诊断脾大，首先确定是不是脾大，脾大的程度、质地等。脾脏位于左上腹部后外侧，腹部一般摸不到脾脏，但当脾大时可在仰卧位或侧卧位触及脾脏边缘，不过患者自身或家人很难发现脾大，往往需要医生查体或者通过彩超、CT等辅助检查发现。建议选择消化内科、血液科或者传染病科就诊，然后在医生的指导下，了解脾大的伴随症状和体征，通过询问病史、体格检查可以对脾大的原因得出初步诊断，最后再选择性地予以实验室及影像学检查，进一步明确诊断。

脾轻度肿大且无其他伴随疾病或症状时，多考虑生理性脾大，一般来说可暂时不予以处理，可进一步完善相关检查明确病因，并定期随访。如果脾大伴有感染、肝淤血、血液系统疾病等，应及时予以治疗。

治疗脾大、脾功能亢进时，应首先针对原发疾病的治疗。具体比如，感染性疾病可进行抗感染治疗；血液系统疾病可进行放化疗或者骨髓移植治疗；脾脏肿瘤需要进行手术治疗；自身免疫性疾病首先要明确诊断，通常需要使用激素以及免疫抑制剂。

如果脾大的同时合并有脾功能亢进，会发现白细胞减少、血小板减少，应该进行手术或者介入治疗，解除脾大带来的脾功能亢进。当脾功能显著亢进，而病因治疗又不明显，且患者身体情况允许时，可行脾切除术。值得注意的是，在进行脾切除术时，应从严掌握脾切除的适应证：脾大显著，有压迫症状；严重溶血性贫血；粒细胞严重降低且常发生感染；血小板显著减少，或伴有出血表现。

脾大的日常防护，主要包括遵医嘱治疗相关原发疾病，密切观察病情变化，合理安排饮食，适量参与体育运动锻炼，保持良好心态，做到定期复查。