王丹 张华伟 王婧

近年来，随着居民饮食结构的改变，消化道疾病的发病率逐年上升。这类疾病的临床和预后差异很大，早期发现与诊断是其有效治疗与改善预后的关键[1]。内镜超声检查术(endoscopic ultrasonography，EUS)将超声与内镜技术结合，从1980年发展至今，已经成为胃肠疾病常规诊治的重要手段[2]。但是，EUS作为一种侵入性检查，与胃镜比较检查时间较长，需大量注水，可能导致患者过度紧张和焦虑，容易出现恶心呕吐等问题，不仅延误检查时间，甚至影响检查结果，常规方法已经难以获得良好的效果[3]。

国际医疗卫生机构认证联合委员会( Joint Commmission International on Accrediitation of Heaithcare Organizations，JCI) 标准是临床认可的医疗服务标准，诊疗过程中，以患者为中心是核心理念,患者的安全是医院的首要目标和责任。利用 JCI标准对临床工作进行规范化管理，成为提升服务质量、降低风险的有效策略[4-5]。问题管理即指预见患者在诊疗过程中可能出现的安全事件，并进行归纳整理，采取措施，降低诊疗风险，提高效率[6-7]。目前，关于JCI在超声内镜检查中应用的研究很少。因此，本研究以JCI核心理念为基础，使用问题管理模式对超声内镜检查环节的每项护理工作进行安全质量把控，规范流程，为患者提供高质量服务。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2019年1月—2021年1月我院消化内科行超声内镜检查的140例上消化道隆起性黏膜病变的患者作为研究对象。纳入条件: 行普通胃镜检查诊断为上消化道隆起性病变; 年龄≥18 岁;精神状态正常，意识清醒；术前心电图、血常规、血糖正常。排除条件: 有严重心脏疾病、神经系统疾病、呼吸道病变等; 未完成研究、在研究期间自行退出。按照组间基本特征均衡可比的原则分为观察组和对照组，各70例。观察组中男45例，女25例；年龄35～73岁，平均41.42±5.12 岁。对照组中男 47例，女23例；年龄35～75岁，平均40.31±6.63岁。两组患者性别、年龄比较差异无统计学意义（P＞0.05） 。本研究病例中无未完成或自行退出者，研究已经过医院医学伦理委员会批准; 患者均已签署知情同意书。

1.2 护理方法

1.2.1 对照组 实施常规护理流程。

（1）预约护理：核实患者的基本信息，告知检查相关事宜，签署检查知情同意书，确认检查时间与就诊顺序。

（2）检查前护理：核对信息，确认患者空腹状态；检查设备情况，备常温蒸馏水；嘱患者口服盐酸达克罗宁胶浆10 ml，取左侧屈膝卧位，取下可活动义齿，佩戴咬口，垫治疗巾。

（3）检查中护理：动作轻柔，将超声内镜经口插入并对病变处及周围扫描检查；指导患者正确呼吸方法，安慰患者并观察其反应；配合医生及时传递用物，顺利完成检查治疗。

（4）检查后护理：清理患者口面部分泌物；观察生命体征，有无并发症；消毒用物，交代注意事项，填写满意度调查表。

1.2.2 观察组 实施基于JCI理念的核心问题管理模式的护理流程。

1.2.2.1 成立安全管理小组 共纳入6名成员，消化内科护士长1名、病房护士2名、内镜专科护士2名（辅助护士与操作护士)、检查医生1名。成员均有5年以上工作经验，其中，高级职称4名，中级职称2名。

1.2.2.2 质量控制

（1）文献检索及半结构化访谈：小组成员通过查阅国内外文献，并结合关于患者及医务人员对超声内镜检查的半结构访谈，以此了解超声内镜检查流程的不足及困难。研究使用JCI理念的核心问题管理模式，结合我院内镜室开展的实际情况，将患者作为护理工作的主体，以护理安全、护理质量为核心，遵循护理流程的设计标准[8]，初步设计实施方案。

（2）专家咨询：共纳入6名高级职称专家，由在国内著名三级甲等医院从事消化内科及相关专业的临床医生、护士组成。

（3）成员培训及考核：建立安全管理制度与工作责任制度，邀请专家采用线下授课的形式对成员进行一系列JCI理念、专业意识、服务质量改进、安全风险等方面的培训，每周1次，每次60 min，从而在理论层面上深化安全意识。统一组织成员进行理论考试，满分为100分，90分及以上为合格，合格率为100%。

（4）研究对象的筛选：2名护士按照随机数字表法，筛选出符合条件的对象入组，建立患者的信息档案。

（5）风险预警：启动风险预警措施，实施过程中工作人员按照规范填写超声内镜检查护理流程核查表。护士长负责每周召开会议检查方案实施过程中安全管理的情况，由团队成员反馈存在的问题，共同制订预防措施并追踪实施效果。

1.2.2.3 实施过程

（1）预约护理 ：内镜室护士规范介绍预约流程，详细了解患者病史、病变部位、心理状态及有无检查禁忌证等；嘱患者签署知情同意书，安排时间与就诊号；发放检查宣传手册，告知患者检查前一晚晚餐进食少渣易消化食物，检查当日保持空腹4～6 h以上，带胃镜检查报告，便于医生确认病变位置；规范填写超声内镜检查护理流程核查表。

（2）检查前护理：①安全护理。检查当日晨双人核对患者基本信息，确认患者检查时间与就诊号，为患者制作腕带；检查前再次核实患者资料。②健康宣教。术前半小时，病房护士安排患者集中观看EUS检查相关小视频，介绍其安全性、配合要点、注意事项，加强相关知识，进行呼吸训练指导。③心理护理。辅助护士探视患者，以加强医务人员与患者之间的沟通，并告知患者内镜室环境以及检查过程和目的。交流过程中观察患者情绪状态，给予人文关怀，表达同理心，帮助患者消除心理负担。④检查前准备。辅助护士再次确认患者信息与禁食时间；操作护士按“6S”管理要求，保持检查操作间的清洁、整齐，光线充足；备齐急救物品及药品；检查心电监护、胃镜和超声主机连接及功能情况，超声储水瓶注入35～37℃的灭菌蒸馏水，安装和调试水囊，使用前确保水囊无漏水、无气泡，探头前端无气体，图像清晰；检查前15 min，辅助护士嘱患者口服盐酸达克罗宁胶浆10 ml；前5 min局部喷洒咽喉部10%利多卡因与1%呋麻液1:1的混合液,共3次，降低咽喉刺激敏感性；协助患者取左侧屈膝卧位，取下活动性义齿，颌下垫治疗巾,指导患者有节律性地使用鼻吸气、口呼气，注意不要将口腔分泌物咽下；进行心理护理，嘱患者检查时放松心情，转移视线，帮助其提高自信心，配合医生完成检查；完善超声内镜检查护理流程核查表。

（3）检查中护理：辅助护士根据检查进度指导患者调整呼吸与更换体位；予鼻导管氧气吸入3 L/min ；医生操作内镜进入到咽喉部时，嘱患者放松，并用鼻深呼吸，操作护士轻轻上抬患者下颌，使咽喉与食管趋于直线，咽部呈松弛状态时，将内镜顺利插入食管；进镜过程中，操作护士负责超声注水、活检、键盘操作，注意注水的速度、水量、水温及患者的反应，根据患者情况向胃内注水约300～500 ml，达到500 ml时提醒医生，避免患者反流误吸，且转换体位需停止注水，以免引起呛咳窒息的危险，注意避免超声探头损坏及与内镜腔内摩擦，及时传递附件，协助医生完成操作。辅助护士密切观察患者生命体征及反应，确保患者安全与舒适；补充超声内镜检查护理流程核查表相关内容。

（4）检查后护理：辅助护士协助患者清理分泌物，摇低检查床距地面约60 cm协助整理衣物并搀扶患者；协助患者进入恢复室休息，观察生命体征、意识情况，监测有无并发症，1 h内未发生不良反应后方可离开；检查并完善核查表，进行健康指导，交代注意事项，发放健康手册与满意度调查表。操作护士对相关设备进行清洗与消毒，整理床单位，清理污物，补充用物。再次检查超声内镜检查护理流程核查表，注意查看有无漏填、误填等，及时补充修改，见表1。

表1 超声内镜检查护理流程核查表

1.3 效果评价

（1）焦虑：采用汉密尔顿焦虑量表( Hamilton Anxiety Scale，HAMA)[9]评估患者的焦虑情况。包含 14 个条目，采用 5 级评分法，0分代表无症状，4分代表症状极重。总分为0～56分，总分≥29分为严重焦虑，28～21分为明显焦虑，20～14分为焦虑，15～8分可能有焦虑，≤7分为无焦虑。总量表的 Cronbach’sα系数为 0.93。

（2）不良反应: 两组术后腹胀、呕吐、黏膜出血、术后咽痛等不良反应发生情况。

（3）护理服务质量: 采用护理服务质量评价量表[10]，该量表包括病区管理、护士工作能力、护士形象、健康教育、服务态度5个维度，共20 个条目。采用李克特四级评分法，总分为 20～80分，分值越高表明护理服务质量越好。总量表的Cronbach’sα系数为0.881。

（4）护理满意程度：采用本院自制的满意度调查表，包括预约指导、工作态度、专业水平、健康宣教4个方面。条目包括4个选项，满分为100分，90分及以上为很满意，80～89分为满意，70～79分为一般满意，69分及以下为不满意。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件对数据进行分析，计数资料计算百分率，组间率的比较采用χ2检验;计量资料采用“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验，方差不齐采用秩和检验；等级资料组间构成比较采用秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者焦虑评分比较

干预前，两组患者焦虑评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）;干预后，观察组的焦虑评分低于对照组，组间比较差异具有统计学意义（P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者焦虑评分比较（分）

2.2 两组不良反应发生情况比较

检查后，观察组的各项术后不良反应发生率均低于对照组，组间比较差异具有统计学意义（P＜0.05），见表 3。

表3 两组不良反应发生情况比较

2.3 两组护理服务质量评分比较

检查后，观察组护理服务质量评价量表各维度的评分均高于对照组，组间比较差异具有统计学意义 (P＜0.05)，见表 4。

表4 两组护理服务质量评分比较(分)

2.4 两组护理满意程度比较

观察组的护理满意程度优于对照组,组间比较差异具有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 两组护理满意程度比较

3 讨论

近年来，消化道早癌发病率较高，且逐渐出现年轻化的特点。中晚期患者的临床疗效较差，经济负担重，故早期诊断是关键。近年来，超声内镜广泛应用于消化道早癌、黏膜下肿瘤的诊断，具有安全性较好 、特异度较高等较多优势，已经成为临床诊疗的重要手段[11]。

近些年来，实践证明，在 JCI 核心理念指导下,运用问题管理模式构建护理方案，能够规范护理流程，提前评估患者可能出现的风险，提高住院安全性，提高护理服务质量与满意度，改善患者不良情绪[7,12-13]。因此，本研究综合了患者和内镜室医务人员对超声内镜检查的意见和建议，在内镜室常规检查流程的基础上，强化了各个检查环节的护理工作，综合形成基于 JCI 理念的问题管理模式的超声内镜检查护理流程。

干预后，观察组患者不良反应发生率低于对照组 。口服局麻药物与局部喷洒的结合用药方式，可以降低观察组患者的咽喉不适症状，减少患者呕吐情况[14]。操作护士严格观察注水的速度、水量、水温及患者的反应，及时发现病情变化并给予处理措施，可减轻患者腹胀、黏膜出血等不良反应的发生。在预约日及检查前、中、后观察组都得到了良好的预约指导、心理护理、健康宣教等，及时与医务人员的沟通使得患者更加容易得到各个细节的照顾，减少了紧张、焦虑导致的不适症状。

干预后，观察组的焦虑评分低于对照组，缺乏超声检查的相关知识和陌生的检查环境容易使患者出现过度焦虑。在 JCI 理念的护理管理模式之下，护士对观察组患者进行检查前访视，使患者了解超声检查的目的与流程；检查日晨、检查前、检查中3个阶段，护理人员主动与患者沟通交流，及时进行心理干预和人文关怀，疏导患者的心理问题，从而改善患者焦虑情绪，提高检查效率[7]。

本研究显示，干预后，观察组的护理质量和患者的护理满意程度高于对照组，与Zhu等[12]、Ai fé rez-And í a 等[15]研究结果相似。研究小组在JCI标准的指导下，使用问题管理模式构建“以患者为中心”的超声内镜规范检查流程，通过对研究成员每周1次的系统培训与考核，护士能够全面理解JCI核心概念的定义和本研究的目的，主观上提高JCI安全管理意识，明确自己的责任目标，客观上使工作更符合JCI标准，从而提高护理质量[15-16];在检查日晨、检查前使用双人验证方法确认患者基本信息，为患者分配方便且明显的腕带可以帮助护士快速识别患者，从而使患者得到正确的治疗并避免错误[17]。护士长每周召开会议检查方案实施过程中安全管理的情况，团队成员反馈问题，共同制订预防措施并追踪实施效果，有利于加强团队成员的沟通交流，确保安全高效的护理质量。干预过程中，观察组医务人员与患者的交流机会较对照组明显增多，如，详细规范的预约流程和辅助护士的术前访视，保证了患者对检查流程的充分认识，同时也拉近了医患关系，因此满意度更高。研究表明，JCI标准提高护士主观能动性和学习热情，从而提高专业水平与工作积极性，提高护理人员的服务质量[18]。

目前，JCI标准研究数量有限，因此本研究结果不能作为统一标准使用。因此，未来迫切需要更大规模的长期研究，以JCI为指导形成护理安全管理规范，并纳入护理安全质量的指标体系中。