金珠苑 陈倩 王薏

髋部骨折是临床中常见的骨折类型，约占全身骨折的20%以上，在老年群体中十分多见，是一种致死率和致残率较高的创伤性疾病[1]。临床流行病学报告指出[2]，老年人髋部骨折最主要的原因是跌倒，其次为坠落和车祸，大多髋部骨折需要进行手术治疗，而且老年患者往往合并有多种基础病，一旦骨折，其治疗费用较高，运动功能、生活能力、生活质量下降，患者对家庭依赖大，对社会医疗服务的需求增高，患者和整个家庭都会承受较大的精神、经济负担[3]。由于临床医疗资源有限，老年髋部骨折患者住院时间较短，术后居家康复过程较长，家庭康复需求越来越高，引起了临床医护人员的极大重视[4]。影响术后康复依从性和康复效果的因素较多，其中与患者得到的医疗支持、家庭支持、患者自身康复信念等因素密不可分，同时疼痛作为骨折后重要症状之一，也会影响康复心理，制约康复锻炼，家庭作为康复的主要支持者，通过家庭康复护理指导，能够有效改善康复效果[5]。基于此，本次研究在前人研究基础上，为我院老年髋部骨折患者制订并实施了细致的家庭康复护理指导方案，加强患者康复期的疼痛管理。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取我院2019年6月—2021年6月骨科收治的120例老年髋部骨折手术患者为研究对象，按照组间基本特征具有可比性的原则分为观察组与对照组，每组60例。本次研究符合《赫尔辛基宣言》的要求，遵循医学伦理原则（知情原则和保密原则），且经我院伦理委员会批准同意，入选患者和家属均签署研究知情同意书。两组患者基本资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者基本资料比较

1.2 纳入与排除条件

1.2.1 纳入条件 ①入选患者均经影像学检查确诊为髋部骨折，实施髋关节置换术或内固定术；②手术成功，术后情况稳定，无严重并发症，遵医嘱出院康复；③年龄＞60周岁，预计生存年限＞1年；④患者及其主要照顾者均意识清楚，知晓病情，语言表达能力正常，小学以上文化水平，具有配合研究、调查和随访的能力；⑤患者和（或）主要照顾者具有网络交流工具（智能手机和微信）和能力；⑥临床资料完整。

1.2.2 排除条件 ①合并有其他严重内外科疾病或处于慢性病急性期；②术后病情不稳定，或有严重并发症；③独居或无照顾者；④患者或主要照顾者合并有严重精神障碍、心理障碍、认知障碍、语言障碍和视听障碍或由于其他原因不能配合研究指导；⑤既往有运动功能障碍；⑥明确表示不愿参与研究或不能完成随访。

1.3 护理方法

两组患者均进行常规护理干预。

1.3.1 对照组 患者在出院时，由责任护士负责，向患者和家属发放髋部骨折术后康复手册，告知患者和家属在出院后按照手册中指导方法进行康复训练，至少维持6个月；提醒患者遵医嘱定期来院复查；护士在患者出院后第1，3，6月实施电话随访，了解患者术后康复情况。

1.3.2 观察组 在出院后开始实施家庭康复护理指导联合疼痛管理，时间6个月，具体方案如下。

（1）组建干预小组：由研究者负责协调各方，在病区选取4名骨科工作经验5年以上的责任护士，同时邀请病区护士长、2名病区医师、2名康复科医师、1名疼痛科医师参与研究。病区医师和康复科医师负责参与指导患者术后治疗和术后康复方案的制订，疼痛科医师负责参与和指导患者康复期的疼痛管理方案制订。研究开始前，邀请小组成员对参与研究的护士进行相关培训，培训内容包括老年髋部骨折康复知识、康复技能、家庭康复护理模式、研究涉及的各量表的使用、微信沟通技巧、随访技巧等，培训结束后对参与研究的护士进行理论考核，考核合格后方可入组参与研究。

（2）康复知识教育：结合髋部骨折术后康复手册，护士在患者术后第2天开始，每2 d进行1次床旁康复知识教育，每次时间控制在30 min左右，患者和主要照顾者全程在场。开展前，向患者和家属说明本次康复知识教育主题，包括用药指导、饮食调整、生活注意事项、康复训练活动、心理康复知识、家庭在康复中的支持作用等，然后向患者及其家属简单提问，了解其对本次主题知识的认知度，询问家属的知识需求，再进行针对性、重点性教育。每次主题健康教育完成后护士再次简单提问，了解患者家属对知识的掌握情况，是否还有疑问，最后进行强化讲解。

（3）康复训练视频推广：由参与研究的护士共同协作，录制髋部骨折术后康复动作示范视频，1名护士负责示范动作，另1名护士负责动作讲解，包括卧床康复动作和地面康复动作，卧床康复动作包括踝关节活动、抬腿运动、抬臀运动、屈膝运动、胸腹运动、上肢及肩颈活动。地面康复动作包括行走前热身动作、平地行走、上下楼梯、如厕活动等。另外还包括上床、卧床、起床、下床的连贯动作，站姿、坐姿动作，站姿、下蹲、站起动作，全身肌力训练动作等。患者出院前，护士将康复训练视频推送给患者及其家属，告知保存到手机中，以便出院后随时观看。

（4）家庭康复环境改造：护士指导患者家属细致拍摄居家环境，护士观察图片，对家庭康复环境提出合理的安全性改造意见，要保持居室整洁，通风良好，床面硬度和高度适中，居家活动区域无门槛，主要活动区域铺地垫防滑，过道和卫生间适当位置安装扶手，购置站立架，辅助行走器等简单康复器具。

（5）家庭康复训练督导：出院前，护士根据患者骨折情况、手术方式和术后初期恢复情况，在医师和康复师的指导建议下，与患者家属共同商讨，制订个性化的康复训练计划，指导家属坚持做康复记录，记录患者每日的饮食、用药、情绪状态、睡眠状况、功能康复内容，如xx动作训练xx时长等。建立患者微信交流群，鼓励家属每天将患者康复记录内容发送到微信群，形成打卡习惯。护士每周至少与患者家属微信交流2次，了解患者康复方案执行情况和康复过程中遇到的问题，询问康复积极性和情绪状态，根据反馈情况确定微信交流次数、电话随访和上门访视的时间和频率。

（6）康复期疼痛管理：①采用音乐放松疗法，向患者家属提供康复训练背景音乐曲目，指导家属在陪伴患者进行康复训练时以舒缓音乐曲目为背景。②指导家属严格按照视频示范协助患者保持良好体位和体位转换，减少不必要的疼痛。③教会患者家属使用疼痛数字评定法，以准确掌握疼痛情况。④康复训练中出现疼痛时，如性格要强的患者主诉疼痛时，家属应劝解患者适当休息，避免急于求成；性格较弱的患者主诉疼痛时，家属应使用鼓励性语言，如“再坚持2 min就完成目标了”等来引导患者克服疼痛。⑤患者出院持续疼痛无法缓解时，应及时微信联系护士，或遵医嘱服用止痛药物。

1.4 观察指标

（1）疼痛控制：选用美国疼痛协会患者结局问卷修订量表（APSPOQ-Medified）[6]于出院时、出院后6个月评估患者康复期疼痛控制情况。该量表Cronbach’s α系数为0.874，特质Cronbach’s α系数为0.531～0.789，有较好的信度，量表内容包括疼痛程度（3个条目）、疼痛影响（5个条目）、疼痛控制满意度（3个条目）和疼痛信念（5个条目）4个结局指标，共16个条目，疼痛程度计0～10分，得分越高疼痛越严重；疼痛影响计0～10分，得分越高影响越大；疼痛控制满意度计1～6分，得分越高越满意；疼痛信念计0～5分，得分越高信念越差。

（2）睡眠质量：选用Buysse匹兹堡睡眠指数问卷（PSQI）[7]于出院时、出院后6个月评估患者睡眠质量。该问卷Cronbach’s α系数为0.892，特质Cronbach’s α系数为0.518～0.846，有较好的信度，问卷包括睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物和日间功能7个部分共24个条目，每部分评分计0～3分，总评分范围0～21分，得分越高，提示睡眠质量越差。

（3）髋关节功能 ：选用Harris髋关节功能（HHS）评分表[8]于出院时、出院后6个月评估患者髋关节功能恢复情况。该量表Cronbach’sα系数为0.881，特质Cronbach’sα系数为0.547～0.779，有较好的信度，量表内容包括髋关节疼痛、运动、功能性活动和关节活动度4个方面，总评分计0～100分，得分越高，表明患者髋关节功能越好。

（4）生活能力：选用改良版Barthel指数评定量表（MBI）[9]于出院时、出院后6个月评估患者日常生活能力（ADL）。该量表Cronbach’sα系数为0.873，特质Cronbach’sα系数为0.536～0.768，有较好的信度，量表内容包括进食、洗澡、如厕、穿衣、大小便控制、上下楼梯、步行等10项日常生活活动项目，每个项目评分计0～10分，总评分范围在0～100分，得分越高，表明患者日常生活能力越好。

1.5 资料收集

调查者在参与研究前需准确掌握各个量表和问卷的评估方式和注意事项，评估前向患者讲解评估目的，护士用统一性语言向其解释内容和填写方式，指导患者在规定时间内客观真实作答，量表现场回收，每次调查量表的有效回收率均为100%。

1.6 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件对数据进行处理，计量资料应用“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验；计数资料组间率的比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者疼痛控制指标评分比较

出院时，两组疼痛控制指标评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），出院后6个月，观察组疼痛程度、疼痛影响和疼痛信念维度评分均低于对照组，疼痛控制满意度评分高于对照组，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者疼痛控制指标评分比较（分）

2.2 两组患者PSQI评分比较

出院时，两组PSQI评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；出院后6个月，观察组PSQI评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者PSQI评分比较（分）

2.3 两组患者HHS评分比较

出院时，两组患者HHS评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；出院后6个月，观察组HHS评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者HHS评分比较（分）

2.4 两组患者ADL评分比较

出院时，两组患者ADL评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；出院后6个月，观察组ADL评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 两组患者ADL评分比较（分）

3 讨论

随着人口老龄化进程的加快，老年髋部骨折人数逐年增高，该病高致残率、高病死率和高复发率的特点往往会对患者以及整个家庭带来沉重的负担。老年髋部骨折术后1～6个月是功能康复的黄金期，然而由于医疗资源和经济条件的限制，老年髋部骨折患者通常在术后病情稳定后即可出院居家康复[10]。居家康复期内，由于受疼痛的影响，或缺乏科学的康复知识和专业指导，在一定程度上增加了患者康复的随意性和盲目性，对康复进程和康复效果造成不良后果。

本次研究通过实施家庭康复护理指导联合疼痛管理，观察组术后康复期疼痛程度、疼痛影响和疼痛信念维度评分均低于对照组，疼痛控制满意度评分高于对照组，睡眠指数评分也低于对照组，上述结果表明，家庭康复护理指导联合疼痛管理可有效减轻老年髋部骨折患者康复期的疼痛体验，改善患者睡眠质量。甘惠等[11]研究指出，疼痛会导致老年髋部骨折患者卧床时间增长，情绪状态和睡眠质量变差，康复积极性降低，因此改善疼痛体验对促进康复效果提升具有重要意义。

老年髋部骨折患者出院后疼痛状况大多基本缓解，在居家康复过程中，疼痛的发生大多是因为康复动作的不规范。本次研究针对于老年髋部骨折患者，其中不乏有部分老年患者考虑到家庭负担的影响，对疼痛能忍则忍，也有部分老年患者考虑到自己年龄大，康复热情不高，稍微出现疼痛就想放弃锻炼。本次研究通过康复教育和康复视频在为患者提供科学专业的康复训练基础上，加强了对患者康复期的疼痛管理，通过严格规范动作、音乐疗法，心理引导和疼痛评估等多种方式来控制和减少患者康复过程中的疼痛情况，进而有效控制疼痛。老年髋部骨折患者术后睡眠障碍主要影响因素包括环境、疼痛、心理情绪、体位不当等，本次研究通过对观察组进行家庭康复护理指导，严格了体位管理，在改善患者疼痛体验的基础上，患者在家庭的充分支持下，心理情绪也能得到有效改善，因此睡眠质量也能够得以提升。

临床研究指出[12]，约有25%～75%髋部骨折老年患者生活能力在术后1年不能回到骨折前水平。本次研究通过实施家庭康复护理指导联合疼痛管理，结果显示，观察组干预后髋关节功能评分和日常生活能力评分均高于对照组，这一结果与王可心等[13]的类似研究结果一致。分析原因如下：家庭康复护理指导在很大程度上能够解决患者出院后康复锻炼的盲目性和随意性，为患者躯体功能的科学康复提供了有力保障。此外，老年髋部骨折患者一方面日常活动能力受损严重，生活中很多方面在很大程度上需要依赖别人，另一方面，老年人群普遍文化程度较低，难以掌握全面科学的康复内容，因此，开展以家庭为单位的护理干预，指导家属积极参与康复训练，能够让患者感受到来自家庭的支持和关怀，也弥补了患者自我护理能力的不足。贾曼等[14]研究指出，家庭是为患者提供物质和精神支持的重要资源，会直接影响到康复进程和效果，以家庭为基础为老年髋部骨折患者提供科学，细致的康复指导，让患者获得有效的康复协助，进而能够促进患者康复效果的改善。陈秀丽[15]研究指出，在对老年髋部骨折术后康复指导中，对照顾者的同步教育也至关重要，对照顾者进行科学康复指导能够在患者出院后让照顾者在一定程度上承担护理人员的角色，成为患者黄金康复期中最重要的协助者。

综上所述，对老年髋部骨折患者实施家庭康复护理指导联合疼痛管理，可有效改善患者康复期的疼痛控制和睡眠质量，还能够提高患者术后髋关节功能和生活能力。