宁艳婷 刘富德 丁俊琴 耿倩 鹿青 于静静 陈彩真 李天华

静脉血栓栓塞症（VTE）包括深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PTE）两种病症,是全球性的医疗保障问题。VTE在围手术期很常见[1]，外科手术会增加患者VTE的风险[2]，临床中骨科大手术是VTE的极高危因素，而VTE的发生是可预防的[3]，自2009版《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》推广以来，膝关节置换、髋关节置换等骨科大手术术后VTE发生率降低显著[4-5]。护士处于VTE预防的第一线，通过在VTE识别和风险评估、及时应用预防方法、为VTE患者提供重要的教育和心理支持等措施，这些熟练的护理干预可以挽救生命[6]。目前，血栓的相关研究主要集中于医疗方面，虽然我国护理人员对VTE的防治工作充满热情，但临床护理人员对VTE相关知识缺乏，对患者的VTE风险因素、症状、体征等的识别、鉴别能力有限，对于实施VTE预防措施的能力有待提高[7]。科学、客观的护理质量指标体系是促进临床质量提升以及评价护理质量的重要工具，质性和量性相结合的方法使护理质量指标的构建具有较高的科学性和实用性，具有推广意义[8]。本研究在最新文献研究和《医院内静脉血栓栓塞症防治与建议》的基础，利用德尔菲法进行专家函询，在兼顾质性和量性相结合的条件下，最终完成骨科住院患者下肢深静脉血栓预防护理质量指标的建立，并采用G1分析法确定各级指标权重，旨在为临床评价、改进深静脉血栓护理质量提供参考依据。

1 研究方法

1.1 文献系统回顾

1.1.1 文献检索策略 中文检索词为“骨科/骨外科”“深静脉血栓/静脉血栓”“德尔菲法/Delphi法/专家函询法”“预防/评估/治疗/管理/护理”“指标”“护理质量评价”，计算机检索中国期刊全文数据库（CNKI）（1994—2014）、万方数据库、中国生物医学文献数据库（CBM）（1978—2014）、中文科技期刊数据库（维普）等中文数据库。英文检索检索词为“Orthopedics/orthopedic surgery”“prophylaxis/prevention/assessment/evaluation/treatment/management/care/nursing”“deep venous thrombosis/ deep vein thrombosis/thromboembolism”等，计算机检索PubMed、MEDLINE(1966—2014 )、Joanna Briggs循证卫生保健国际合作中心图书馆、Cochrane图书馆、Embase(1989—2014 )、 OVID等英文文献平台以及数据库。

1.1.2 文献纳入标准 ①涉及深静脉血栓风险评估、预防、治疗等文献；②研究对象为骨科住院的患者；③证据类型为近5～8年内临床实践指南、专家共识、证据总结、系统评价、临床决策。

1.2 专家函询

1.2.1 成立德尔菲科研小组 小组成员分别为护理部主任1名、护理部干事2名、骨科护士长2名，在读护理学硕士研究生2名。

1.2.2 专家纳入标准 骨科护理领域专家：①所在医院为三级甲等医院，骨科专业学科具有较强影响力并开展了护理质量评价指标管理；②创伤骨科、骨科深静脉血栓护理、深静脉血栓护理管理及护理质量控制的专家；③具有本科以上学历，中级及以上职称，从事相关工作10年以上；④骨科护理学会或骨科医师学会委员，所在领域有较强的影响力；⑤组织或参与过科研课题，具有严谨求实的科学态度，对本研究具有积极性。

1.2.3 专家函询过程 函询问卷通过微信形式发送,小组成员每2～3周接收专家反馈的问卷，同时收集所有专家的修改意见和建议，形成下一轮问卷。专家按照Likert 5分级标度法对每项策略的重要性和可操作性评分，并在修改建议中提出意见和建议，例如新增的建议可在新增中填写，新增空白条目用于专家添加新的指标。修改指标的基本原则：产生如下问题需经专家讨论小组论证和综合分析以决定该策略保留、增减或修改，包括重要性或可操作性评分均数＜3.5分或变异系数＞0.25的策略；专家提出新增或删除的策略；专家提出意见和建议的策略。

1.3 统计学方法

采用excel软件录入和整理数据，SPSS 22.0统计学软件处理数据。专家积极性采用问卷有效回收率表示；专家的权威程度采用权威系数（Cr）表示；权威程度为专家对条目的判断依据和熟悉程度的算术均数；专家意见的协调程度采用变异系数和协调系数（Kendell’s W）表示，指标体系权重用G1分析法确定。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献纳入研究质量评价结果

结合文献纳入标准，选取2名经过循证知识培训的小组成员，采用质量评价工具进行互盲独立评价后纳入指南3篇，专家共识8篇。

2.2 专家函询结果

2.2.1 函询专家基本情况 本研究挑选了广东、上海、浙江等10个省市共13所三级甲等医院的15名骨科护理专家作为咨询专家，共实施2轮函询。专家年龄37～59岁；学历:硕士4名，博士1名，本科10名；职称:副高级6名，正高级9名。均从事骨科、临床护理、护理管理等工作。

2.2.2 专家积极系数 专家积极系数表示专家对该研究的配合以及关心情况。本研究应用“专家积极系数”调查此次函询专家的配合度，采用问卷回收率表示，计算公式：积极系数=（有效问卷/总问卷数量）×100%。本课题函询发放问卷15份，回收15份，2轮函询专家积极性均为100%。2轮提出意见的专家分别占 80.22% 和 43.03%。

2.2.3 专家权威程度 专家权威程度是建立在专家自我评价基础中，通常Cr的决定因素为2个，第一为专家判断问题的凭证（Ca）；第二为专家熟悉研究问题的程度系数和判断凭证系数（Cs）的平均分，即Cr=（Ca+Cs）/2。专家预测精准性和权威情况一般表现为函数关系，预警的精准性伴随权威度的提升而不断提高。通常表示，专家有≥0.7的权威系数为最低可接受的数值。本次咨询专家有0.890、0.905的权威度，权威系数均大于0.7，证明专家预测是建立在理论和实践经验层面中的，可信度高。

2.2.4 专家意见协调程度 专家函询肯德尔协调系数见表 1。

表 1 专家函询肯德尔系数

2.3 最终评价指标体系的确立

条目筛选结果经过2轮专家函询后，针对均数≤3.5分、变异系数≥0.25、满分比≤20%的指标，经小组讨论后予以剔除。结合专家意见和小组讨论结果，第1轮将“正确抬高下肢”“正确踝泵运动”“患者住院费用”等10个指标因重要性赋值均数＜4.0分或满分比＜20%予以删除；将“护理部VTE防控管理体系”改为“VTE专项护理防控体系”，“VTE技能操作培训”改为“VTE预防与急救相关技能操作培训”“持续弹力袜的时间（每日持续时间）”改为“每日弹力袜持续使用时间”等5项修改指标；新增“住院相关VTE发生率”“患者对VTE预防护理工作的满意率”；“患肢抬高的角度”和“患肢抬高的有效持续时间”合并为“正确抬高下肢的合格率”，“进行踝泵运动的时机”和“踝泵运动持续时间”合并为“正确踝泵运动的合格率”，“正确指导饮食，控制血脂”“正确指导饮食，控制血糖”“正确指导饮食，控制血压”合并为“饮食合格率”。第2轮“预防便秘”“预防腹压增加”，“VTE护理管理制度”建议改为“VTE护理管理制度”，“避免下肢穿刺”改为“避免下肢静脉穿刺”。最终形成4个一级指标、10个二级指标、47个三级指标的骨科住院患者下肢深静脉血栓护理质量指标体系，见表 2。

表2 骨科住院患者下肢深静脉血栓护理质量指标体系

续表

2.4 骨科住院患者下肢深静脉血栓预防护理质量指标权重的确立

计算权重的过程也是确定评价指标在总评价指标体系中所占比重的过程，一般评价指标越重要权重值越高。随着医学综合评价理论的日臻成熟与完善，权重确定方法也层出不穷，常用的确定权重的方法有集值迭代法、特征值法、层次分析法（AHP）、G1分析法、G2分析法等。本研究通过系统回顾国内外学者在指标体系构建方面的文献，了解权重设置的具体细节，运用系统梳理国外、国内专家学者在构建指标体系层面的研究成果，明确设计权重的细节，融合本文的研究基础、方法，出于评价护理质量的指标非常多，当指标个数多于7个将很难得到判断矩阵，难以一致性检验，指标体系复杂导致AHP计算量成倍地增加。因此，本研究采用G1分析法确定骨科住院患者下肢深静脉血栓预防护理质量指标的权重[9]，该方法是AHP的一种改进方法，其方法的基本思想：先对各评价指标按某种评价准则进行定性排序，再按一定标度对相邻指标间依次比较判断，进行定量赋值，并对判断结果进行数学处理，得出各个评价指标的权重系数。记评价指标集为{u1,u2, …,un}，G1分析法确定指标权重系数一般分为确定序关系、给出指标uk-1与uk间相对重要程度的比较判断、权重系数Wk的计算3个步骤。由于骨科住院患者下肢深静脉血栓预防护理质量评价指标体系包括的指标众多，本章仅对所建的护理质量评价指标体系模型中的一级目标集{O1,O2,O3,O4}＝{院内VTE防控体系、VTE评估、VTE预防措施的落实、患者结局}，其中VTE预防措施的落实的二级指标{O31,O32,O33}={基础预防措施落实，物理预防措施落实，药物预防措施落实}和三级目标集{O311,O312,…,O316}＝{正确抬高，正确踝泵运动，…，避免静脉穿刺}中各目标，对聘请的专家进行调查，得出护理质量评价指标体系中一级指标层{O1,O2,O3,O4}、二级指标层{O31,O32,O33}和三级指标层{O311,O312, ......, O316}的序关系和相邻目标或指标间的重要程度之比，采用G1分析法确定出其权重。

3 讨论

3.1 骨科住院患者下肢深静脉血栓预防护理质量指标体系的科学性

国内外同行相继以专科或病种为对象构建护理质量评价指标体系，但国内外的研究角度、所涉病种、指标评价内容的侧重点等方面存在差异[10-12]。随着骨科学及骨科专科护理的发展，新的证据、指南不断出现，需要护理管理者与时俱进，及时修订与之适应的骨科护理质量指标体系，因此，在国际研究进展的基础上，构建适用于现代骨科住院患者下肢深静脉血栓护理质量指标体系对于骨科护理质量的改进具有重要意义。本研究回顾骨科患者下肢深静脉血栓评估、预防、治疗、管理、护理相关研究，基于循证研究的方法，函询结果指标纳入标准的制定以及文献质量评价[13-14]。初步构建骨科住院患者下肢深静脉血栓护理质量指标，从而保证各项指标具备一定的科学性。德尔菲法是一种匿名专家评分法或专家咨询法，德尔菲法以其专业性、匿名性、信息反馈性、统计推断性等优势在各个领域广泛应用，其中“指标体系”是德尔菲法在我国的第一大应用领域[15-16]。其方法关键在于对函询专家的选择以及针对专家意见进行反馈修改。Donabedian 治疗三维理论广泛应用于护理质量评价，“结构-过程-结果”3个维度的质量指标之间存在相互的逻辑辩证关系，三者之间互为影响，这种研究方法构建的理论体系具有严谨性和科学性[17]。本研究通过文献检索策略筛选出相关文献资料，基于Donabedian 治疗三维理论初步构建骨科患者下肢深静脉血栓预防护理质量指标，通过德尔菲法对15名创伤骨科、骨科下肢深静脉血栓护理、领域的专家进行函询，并针对专家的每条意见予以讨论反馈，结合研究证据、专家意见以及小组讨论结果，对指标进行反复斟酌、修改，并采用G1分析法计算各级指标权重，使各项指标更具科学性、实用性，最终确定骨科患者下肢深静脉血栓预防护理质量指标体系。

3.2 骨科住院患者下肢深静脉血栓预防护理质量指标体系的可靠性

本研究采用德尔菲专家咨询法进行指标构建，为保证研究结果的准确性和可靠性。该方法对专家的素质和数量要求较高，通过对函询专家的遴选，在专家积极性、专家权威程度及专家意见的一致性等方面严格把关，从而保证所构建指标体系的可靠性。本研究中参与函询的专家均为临床一线人员，临床护理管理经验丰富，在该领域有较高权威，可针对所构建指标体系做出高质量反馈；通过2轮函询，问卷回收率均为100%，专家Cr值为0.890、0.905，证明专家对本研究积极性较高，其权威程度较高，研究结论真实可信。 由于德尔菲法因人的主观性会导致权重预测与实际情况矛盾，本研究利用分析法和德尔菲法相结合的形式确定指标权重，通过量化专家主观判断信息，提高了评估结果的准确性和有效性。

3.3 骨科住院患者下肢深静脉血栓预防护理质量指标体系的实用性

VTE目前仍没有较科学的质量评价指标体系评估其护理质量，进而导致一系列防治和管理策略不能推行，临床实践出现延迟和滞后的现象，本研究的骨科住院患者下肢深静脉血栓预防护理质量指标体系的构建是医院内VTE护理质量管理特异性好、实用性高的评价工具。过程质量指标是深静脉血栓护理工作检测的重点[18]，是持续规范临床护理深静脉血栓的工作，是管理以及控制深静脉血栓护理质量的重点流程。过程指标涵盖的二级指标中，对比护理评估而言护理措施有更高的权重，护理预防措施更为重要，其和当下预防深静脉血栓的理念是一致的[19]。国内外的指南均指出，护理评估的及时性、科学性直接影响护理人员对疾病的判断，精准的评估患者深静脉血栓出血以及存在的风险，且落实风险分级，是为患者挑选合理预防对策的前提和依据。本研究护理指标体系的过程指标包括VTE评估、VTE预防措施的落实[20-22]。患者血栓风险的评估贯穿整个住院周期，包括住院不同时期不同评估工具的选择，通过对入院患者的评估，了解血栓风险情况及有无出血风险[23-26]，根据患者的年龄、症状、手术情况、有无并发症等因素，制订个体化的预防及治疗措施。科学的护理预防对策是降低产生VTE的基础和保障，间歇充气加压设备、弹力袜、抗凝药物不良反应监测执行率、抗凝药物给药操作正确率，是通过量化模式监控药物预防措施、物理预防措施的基础。护士需要根据评估情况对血栓风险进行分级，根据分级情况选择合适的预防和治疗措施[27]，从基础预防开始，到物理预防措施、药物预防的选择等来实施具体方案[27]，可以根据患者的喜好及舒适性等选择合适的机械装备，从而增加其依从性[28]。另外，该指标体系参照了国内外最新实践标准，并结合了该领域众多医疗护理专家丰富的临床和管理经验，既科学规范，又与临床高度统一，指标均可以通过临床数据进行量化，具有较高的可行性。

4 小结

本研究运用理论研究和文献检索的方式，结合国内外在护理质量评价方面的理论框架和骨科患者下肢深静脉血栓预防护理质量评价的现状，以“结构-过程-结果”模型为理论基础，结合国内外下肢深静脉血栓的最新理论研究，运用德尔菲法构建骨科住院患者下肢深静脉血栓预防护理指标体系。本研究使用G1分析法确定权重系数，按照评价准则对不同评价指标予以定性排序，其后按照某标度对比判断邻近的指标，进行赋值和定量分析，且对研究结果予以数学分析，获得不同指标的具体权重系数，因此，骨科患者下肢深静脉血栓预防护理质量评价指标体系中各级指标的权重系数是科学、合理、准确。