解 非，张智翔，李天云，崔 博

空军军医大学第一附属医院（西京医院）放射诊断科，陕西 西安710032

腰痛是腰椎结核最常见的症状，腰椎结核初期局部疼痛多不明显，待病情发展刺激或压迫附近神经根加重疼痛，多表现为钝痛或酸痛，伴有压痛及叩击痛，在劳累时加重，随着病情的不断发展，可导致患者关节功能障碍［1］。但因腰椎结核发病隐匿，早期多无特异性表现，甚至部分患者无症状，因而确诊腰椎结核患者多已有数月至数年的病程，且患者多有病变发生，如椎间盘受累、椎旁脓肿及椎管受累等，严重影响患者预后。早期干预是改善其预后的主要手段［2］。影像学是诊断腰椎结核的主要方式，增强CT和MRI是目前临床应用最广且诊断效能较高的影像学技术，在诊断腰椎结核上均有一定的价值［3-4］，但目前相关临床数据仍较为匮乏。为进一步了解两种检查方式对腰椎结核临床价值，本研究对我院60例疑似腰椎结核患者影像特征进行分析，比较增强CT和MRI在腰椎结核及其病变的诊断效能，以丰富临床研究数据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年6月～2021年6月在本院收治疑似60例腰椎结核患者，男48例，女12例，年龄48～62（54.96±3.22）岁，病程2.75±0.98年。纳入标准：临床表现均有腰痛，全身乏力、盗汗，体质量下降、下肢无力等症状；符合影像学腰椎结核特征；影像学图像清晰；患者及家属知情同意。排除标准：合并其他严重腰椎相关疾病者；有其他器官严重损伤者。本研究经本院伦理委员会通过。

1.2 方法

患者均于术前行增强CT及MRI检查。

增强CT：仪器：GE Discovery CT 750HD 64层螺旋CT。扫描条件：电流300～320 mA，电压120 kV，层厚3～5 mm，螺距1.25～2 cm；扫描范围：仰卧位，脚先进，双臂上举，扫描全脊椎至臀大肌，重点关注扫描L3～S1腰椎，调整扫描线于椎间盘上，扫描线平行于椎间盘。先行平扫后，再行增强扫描，造影剂：双北碘海醇300 mL+CA 60 mL+NaCl 20 mL，静脉推注，速率4 mL/s。

MRI检查：仪器：1.5 T大孔径磁共振成像仪（西门子）。扫描条件：设置序列T1WI TR 400～600 ms、TE 15～30 ms，T2WI TR 2200～3400 ms、TE 90～95 ms；矩阵250×250，层间距1 mm，层厚3.0～3.5 mm。扫描方位：矢状位、冠状位、横断位。扫描方式及范围：仰卧位，双臂上举，扫描全脊椎至臀大肌，重点关注扫描L3～S1腰椎。先行平扫后再行增强扫描，造影剂：顺磁性造影剂Gd-DTPA 10～15 mL静脉推注，速率2 mL/s。扫描序列为T1WI。

所有图像均经图像后处理系统处理后留档打印。

1.3 观察指标

收集患者增强CT及MRI图像资料，由2名资深影像科医师采用双盲法诊断，在出现异议时，邀请另一名资深医师参与诊断。以患者病理检查为金标准，对比两种检查方式的诊断效能。

1.4 统计学分析

采用SPSS 22.0软件对数据进行分析，计数资料以n(%)表示，组间差异的比较行χ2检验，以病理结果或治疗随访结果为金标准，采用Kappa一致性分析增强CT及MRI诊断腰椎结核诊断效能，Kappa值≥0.7表示一致性较高，Kappa值为0.4～0.7表示一致性中等，Kappa值＜0.4表示一致性较弱；增强CT和MRI联合检测采用串联。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病理与治疗随访结果及影像学表现

本研究中，60例患者最终经病理、抗结核治疗、定期随访等方式确诊42例患者为腰椎结核，有14例为脊椎肿瘤，4例为脊椎感染。42例腰椎结核患者中，共有82个患椎，其中出现骨质破坏的有76个，椎间盘受累的有52个，椎旁脓肿的有56个，椎管受累的有31个，死骨形成21例。腰椎结核增强CT与MRI影像学表现（图1～2）。

图1 腰椎结核患者CT扫描图Fig.1 CT scans of a patient with lumbar tuberculosis.

2.2 增强CT与MRI诊断腰椎结核效能

增强CT检出腰椎结核36例，与金标准比较，敏感度为85.71%，特异性为77.77%，准确度为83.33%，阳性预测值为90.00%，阴性预测值为70.00%，Kappa值为0.615。MRI检出腰椎结核40例，与金标准比较，敏感度为95.24%，特异性为88.89%，准确率为93.33%，阳性预测值为95.24%，阴性预测值为72.73%，Kappa 值为0.841（表1）。

表1 增强CT及MRI诊断腰椎结核临床效能Tab.1 Clinical efficacy of enhanced CT and MRI in diagnosis of lumbar tuberculosis

2.3 增强CT与MRI对腰椎结核病变检出情况比较

MRI在椎间盘受累、椎旁脓肿、椎管受累中的检出率均高于增强CT（P＜0.05），CT在死骨形成中的检出率高于MRI（P＜0.05，表2）。

表2 增强CT与MRI对腰椎结核病变检出情况比较Tab.2 Comparison between enhanced CT and MRI in the detection of lumbar tuberculosis changes［n(%)］

3 讨论

脊椎是躯干的主要支柱，承载着机体的大部分重量，腰椎处于脊椎的最低位，在活动段与固定段的交界处，负荷又相对较大，受损伤的机会较多，所以腰椎结核的发病率较高，占全身骨关节结核之首［5］。与大多结核病一样，腰椎结核多由肺结核引起，在机体免疫下降时，结核菌在骨内定植感染，造成骨质破坏发展为骨结核［6］。因其发病隐匿，随着其病程的发展，症状明显时，多伴有骨质病变，累及椎管、椎体等表现，增加治疗难度，对患者预后不利［7］。早期诊断腰椎结核具有重要临床意义。本研究显示，60例患者中有42例患者最终确诊为腰椎结核，发病率达70%，与既往研究［8］中发病率为78.13%一致，提示腰椎结核临床发病率较高。

图2 腰椎结核患者MRI扫描图Fig.2 MRI scans of a patient with lumbar tuberculosis.

临床常用影像学诊断手段以X线、增强CT及MRI多见，X线密度分辨率较低，易出现组织伪影而影响结果判断，对微小病变难以看出，多需借助增强CT及MRI进行进一步检查。增强CT具有较高的密度分辨率，可对腰椎结核早期微小椎体病变及周围附件变化可清楚呈现。本研究显示，增强CT确诊腰椎结核36例，与金标准比较，敏感度为85.71%，特异性为77.77%，准确度为83.33%，Kappa值为0.615；MRI确诊腰椎结核40例，与金标准比较，敏感度为95.24%，特异性为88.89%，准确率为93.33%，Kappa值为0.841。MRI的Kappa值高于增强CT，提示MRI确诊腰椎结核的临床效能优于增强CT，这可能与MRI对椎间盘及周围软组织变化有着较高的辨识度有关，早期腰椎结核在MRI 表现为T1WI、T2WI低信号和高信号，增强扫描可见病灶处明显强化［9］。既往研究也提到MRI在腰椎早期病变的诊断中具有较好的价值［10］，MRI可进行三维成像，且扫描范围广，可采取多方位观察，对腰椎结核病变椎管内的情况可以更直观的显示［11］，因而对腰椎结核的诊断率高于CT。

本研究显示，MRI在椎间盘受累、椎旁脓肿、椎管受累中的检出率均高于增强CT，与既往研究［12］部分一致，分析其原因可能与MRI对脂肪、液体含量等改变具有较高的分辨率，在椎体软组织变化中具有较高的敏感度［13］。受累椎间盘破坏，椎间隙变窄或消失，在MRI图像可见T1WI、T2WI分别呈不均匀低信号和混杂高信号，且可见与病变椎体相连，其髓核信号消失或明显降低，增强扫描可见结节状或环状强化。冷脓肿MRI图像可见T1WI、T2WI分别呈低信号和混杂高信号表现，MRI增强扫描中可见不规则的边界强化，可见脓腔［14］。增强CT在死骨形成中的检出率高于MRI，与既往研究［15］一致，分析其原因可能是增强CT具有较高的密度分辨率，通过多平面重建，可清楚的显示椎体不同部位、不同程度的溶骨性、虫蚀性骨质破坏变化情况，对于破坏区的骨坏死显示率可达100%。典型的腰椎结核CT表现为骨质破坏、椎间隙狭窄及椎体压缩等［16］，CT对骨质的变化具有较高的敏感度。而在另有研究［17-18］指出MRI在死骨的诊断价值也高于CT，这可能与其未行增强有关。

综上所述，增强CT与MRI对诊断腰椎结核均具有一定的临床效能，MRI优于增强CT，MRI在椎间盘受累、椎旁脓肿、椎管受累检出率较优于增强CT，增强CT在死骨形成检出率优于MRI，临床医师可结合患者的实际情况来选择合适的检查方式。