任晓强，陈小慧，钱 军，蔡经纬，吕 睿，脱立雄，王永恒

1 河西学院附属张掖人民医院骨科，甘肃 张掖 734000；2甘肃省人民医院麻醉手术科，甘肃 兰州 730000；3 甘州区人民医院骨科，甘肃 张掖734000

应用简易跪式手术床在跪式体位下经后路行椎板单侧开窗减压髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症能够克服腰椎的生理性前凸，使腰椎间隙及椎间孔增大便于椎间隙充分显露及经后路椎板单侧开窗减压、髓核摘除，有利于手术操作，且手术的疗效及安全性进一步提高［1-2］。研究资料，跪式体位下行下椎板单侧开窗减压髓核摘除术具有手术视野良好、创伤小、术后恢复快等特点，受到诸多脊柱外科学者的青睐［3-5］。但目前尚无跪式体位与俯卧位行开放手术治疗腰椎间盘突出症的临床疗效比较的相关报道。笔者通过对两种不同体位下开放手术治疗腰椎间盘突出症的临床疗效比较，初步证实跪式体位下行椎板单侧开窗减压髓核摘除术对腰椎间盘突出症患者手术疗效满意，可明显改善患者的生活质量，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年12月～2020年12月在我院治疗的132例单节段单侧腰椎间盘突出症患者，均伴有腰痛及下肢放射痛，相应“责任间隙”呈压痛、叩痛，咳嗽或者打喷嚏时症状加重等典型的患肢神经根性刺激症状。纳入标准：术前影像学检查：腰椎正侧位、腰椎动力位及腰椎双斜位X线片；腰椎间盘CT和腰椎MRI检查；单节段单侧腰椎间盘突出伴侧隐窝狭窄、后纵韧带或黄韧带肥厚钙化；腰痛伴患侧下肢出现神经根性放射性疼痛，患肢直腿抬高试验及加强试验阳性，肌力减退，皮肤浅感觉减退，对应的腱反射减弱；经保守治疗3月及以上患者腰腿痛缓解不明显或病情缓解后反复发作加重。排除标准：合并严重心脑血管疾病，有明显手术禁忌者；双侧或多节段腰椎间盘突出症合并严重腰椎管狭窄症；有椎间隙感染性疾病者；合并严重脊柱侧后凸畸形、椎弓根峡部裂、腰椎滑脱等腰椎不稳症、腰椎骨折；孕妇、智障及合并有严重精神疾病等不能配合手术者。

按入院先后顺序，采用随机数字表将患者分为观察组和对照组。观察组患者67例，其中男39例，女28例，年龄35～69（50.25±9.41）岁；BMI 19～24（21.90±2.27）kg/m2；血压73.72±7.10 mmHg；空腹血糖6.54±1.12 mmol/L；病程3～20（11.28±5.08）月；突出节段：L3～4 10例，L4～5 34例，L5～S1 23例。对照组患者65例，其中男35例，女30例，年龄35～69（53.18±7.66）岁，BMI 19～24（21.14±2.80）kg/m2；血压74.69±6.21 mmHg；空腹血糖6.40±1.07 mmol/L；病程3～20（12.31±5.49）月；突出节段：L3～4 8例，L4～5 34例，L5～S1 23例。两组患者一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经河西学院附属张掖人民医院伦理委员会批准，并签署知情同意书。

1.2 手术方法

两组患者的手术均由同一术者及其团队医师完成。所有患者在全身麻醉气管插管后摆体位于可透视的骨科手术床上。观察组：取跪式体位（图1），即双膝跪于简易跪式手术床上［3］，类似膝胸卧位，患者大部分体重着于双膝，膝下及双侧髂前上棘处须放置海绵垫，腹部尽可能悬空减少受压。对照组：取俯卧位，患者置于U形脊柱专用海绵支架上，支撑起胸廓及骨盆两侧髂前上棘，预防压疮，悬空腹部以降低腹压，减少术中出血量。术中C形臂X线透视以确定“责任间隙”并做好标记。常规消毒，铺巾，根据术前透视的定位标记，以“责任间隙”椎体棘突为中点作背部正中切口约5 cm，逐层切开皮肤、皮下组织及腰背筋膜，剥离椎旁肌，确定“责任间隙”，显露患侧椎板至关节突关节，用椎板咬骨钳咬除部分椎板行单侧开窗减压，咬除增厚的黄韧带，分离组织显露受压的硬膜囊及神经根并将其彻底减压，安全摘除部分突出的髓核组织，切除后MRI显示突出髓核切除满意，神经减压彻底（图2E～F），术毕冲洗术野、放置引流管引流，逐层关闭切口。

图1 术中跪式体位图Fig.1 Kneeling position during operation.

图2 术前及术后影像学资料Fig.2 The imaging data before and after operation.

1.3 观察指标

1.3.1 一般情况 观察两组患者的手术时间、术中出血量、术后卧床时间、住院时间及术后并发症。

1.3.2 疼痛状况 采用视觉模拟评分法（VAS）分别对两组患者手术前、手术治疗后1周及1、3、6月的疼痛情况进行评估，以0～10分评定疼痛程度，0分代表无痛，10分代表剧烈疼痛，分数越高疼痛越明显［6-7］。

1.3.3 生活质量情况 采用Oswestry 功能障碍指数（ODI）问卷表调查腰痛对患者日常生活的影响，记录手术治疗前、手术治疗后1周及1、3、6月的生活质量情况。记分方法：实际得分/50（最高可能得分）×100%，ODI为0提示正常，得分越高提示患者功能障碍越严重［8-9］。

1.3.4 改良MacNab 疗效评定标准 采用改良MacNab疗效评价手术治疗6月后的临床疗效，分为优、良、可、差。优：症状完全消失，并恢复原来的工作和生活；良：轻微症状，活动轻度受到限制，但对生活没有影响；可：症状减轻，偶需服用止痛药；差：治疗前后没有差别，甚至加重，须服用止痛药。MacNab优良率=（优+良）/总例数×100%［10］。

1.4 统计学分析

所有数据采用SPSS23.0统计软件进行分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验。计数资料以n(%)表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围术期情况

所有患者的手术均顺利完成，术后复查腰椎MRI显示髓核摘除减压均较满意。观察组的手术时间、术中出血量、平均住院时间、术后卧床时间均小于对照组（P＜0.05）。观察组：1例患者术中出现体位性低血压，给予积极补液及应用血管活性药物处理后血压恢复正常，未发生因术中低血压引发的相关并发症；2例术后出现相应“责任间隙”腰神经的“走行根”损伤，考虑术中牵拉所致，表现为下肢放射痛及麻木症状较术前加重，经脱水及营养神经治疗，术后1月随访下肢疼痛及麻木症状消失。对照组：4例患者术后出现腰神经损伤症状较术前加重（其中3例是“责任间隙”腰神经的“出口根”损伤，1例患者为“责任间隙”腰神经的“走行根”损伤），经积极脱水营养神经等保守治疗，术后随访1月下肢疼痛及麻木症状减轻，术后随访3月下肢疼痛及麻木症状消失；术后脑脊液漏3例患者，其中2例硬膜囊撕裂，术中给予缝合修复处理，其余1例为硬膜囊渗漏，经保守治疗痊愈。观察组术后并发症发生率低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05，表1）。

表1 两组患者手术指标比较Tab.1 Comparison of the surgical index between the observation group and control group (Mean±SD)

2.2 两组患者手术前后VAS评分比较

手术前，两组患者VAS评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；与术前VAS评分比较，两组患者手术治疗后1周及1、3、6月任一时间点的VAS评分均低于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）。与对照组手术治疗后1周及1、3、6月比较，观察组患者的VAS评分均分别低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，表2）。

表2 两组手术前后VAS评分比较Tab.2 Comparison of the VAS scores before and after surgery between the two groups(Mean±SD)

2.3 两组患者手术前后ODI指数比较

手术前，两组患者ODI指数比较差异无统计学意义（P＞0.05）；与手术前ODI指数比较，两组患者手术后1周及1、3、6 月任一时间点的ODI指数均明显低于手术前，差异有统计学意义（P＜0.05）。与对照组的ODI指数比较，观察组患者手术后1周及1、3、6月的ODI指数均分别低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，表3）。

表3 两组手术前后ODI指数比较Tab.3 Comparison of the ODI indexes before and after surgery between the two groups(Mean±SD)

2.4 两组患者术后临床疗效比较

术后随访6月，观察组患者手术后的临床疗效优于对照组（MacNab优良率91.04%vs84.62%），差异有统计学意义（P＜0.05，表4）。

表4 两组患者术后临床疗效比较分析Tab.4 Comparison of the clinical efficacy after surgery between the two groups［n(%)］

3 讨论

腰椎间盘突出症是脊柱外科的常见疾病，其发病率逐年上升，且呈年轻化趋势［11-12］。虽然多数腰椎间盘突出症患者通过保守治疗症状可得到缓解，但有部分患者保守治疗后症状仍未改善，需进一步接受手术治疗［13-16］。腰椎间盘突出症手术治疗的重点在于椎板开窗减压、髓核摘除，从而解除神经根的压迫［17-19］。而手术中主要困扰骨科医师且最棘手的，是术中因腰椎生理前凸致“责任间隙”显露较为困难，影响突出的髓核组织不能彻底摘除，出现术后腰腿痛症状“反弹”及病灶残留，使术后患者的生活质量严重下降［20-21］。临床中，经骨科医师反复推敲及研究，简易跪式手术床应运而生。但目前对于简易跪式手术床辅助下的跪式体位和俯卧位（常规体位）下行椎板开窗单侧减压髓核摘除术的手术疗效方面，缺乏相关资料研究报道。本研究采用的跪式手术体位，有利于患者减少腹部受压而相对悬空，从而使腹内脏器对硬膜外静脉丛的压迫相对于俯卧位减轻而充血减少，同时规避了因腰椎生理性前凸致椎间隙显露困难，使“责任间隙”视觉显露好，故在行椎板单侧开窗减压时视野较清晰，出血少，突出的髓核组织摘除彻底，减少了硬膜及神经根的损伤机率［22］。本研究结果显示，跪式体位使腰椎责任间隙椎板间窗增大，黄韧带张力增高，减少上下椎板的遮挡，有利于硬膜及神经根的快速显露。由于单侧椎板窗操作空间的扩大，极大的减少了手术时间，从而减少了出血及全麻手术的风险，避免损伤硬膜神经根区域静脉丛出血，降低了局部血肿形成甚至机化和钙化的风险。相应局部创伤小，术后疼痛程度较俯卧位明显减轻，也有利于腰背肌功能恢复［23-25］。患者术后能够早期进行康复功能锻炼，为促进患者术后快速康复及提高生活质量提供了基础，这与相关研究结果一致［4,22-23］。

本研究还分别从跪式体位和俯卧位两种不同体位患者术后腰椎功能、疼痛改善情况等综合性评定手术疗效。结果显示，两种术式均可行椎板单侧开窗减压髓核摘除神经减压术，消除神经症状的目的，核磁显示责任椎间盘及神经受压解除，术后患者效果满意，即两组患者术后1周及1、3、6月任一时间点的ODI指数与VAS评分均明显低于手术前（P＜0.05），表明相同的手术方法不同的术式都能显著改善腰椎间盘突出症造成的腰腿疼痛和改善生活质量。手术治疗后1周及1、3、6月，跪式体位组患者的ODI指数与VAS评分均分别低于俯卧位组（P＜0.05）；术后随访6月，跪式体位组患者手术后的临床疗效明显优于俯卧位组（MacNab 优良率91.04%vs84.62%，P＜0.05），表明跪式体位下行椎板单侧开窗减压髓核摘除能够明显减轻患者术后腰腿疼痛程度，改善腰椎功能障碍，促进患者术后快速康复，提高生活质量，其临床疗效显著。研究发现，俯卧位下腹压较跪式体位高，可能会增加手术中出血的风险，并且俯卧位时腰椎容易过伸，缩小了椎间隙，同时硬膜囊相对后移，导致硬膜囊撕裂等并发症发生率升高［26-27］。而简易跪式手术床采用跪式体位行椎板单侧开窗减压髓核摘除术，使腰椎前凸减小，椎板间隙高度增加，手术中行椎管内操作时的安全空间增大，从而减少了神经硬膜损伤、脑脊液漏等风险［28］。但其对年老体弱患者应慎用，因为跪式体位易发生体位性低血压［29-30］。

综上所述，跪式体位及俯卧位下行椎板单侧开窗减压髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症临床效果均相对满意，但应用简易跪式手术床在跪式体位下能够取得良好的手术视野，有利于手术操作，减少手术创伤，降低手术风险，更能减轻患者术后疼痛程度和改善生活质量。临床上应根据患者的具体病情及局部解剖变异等个体差异，精准选择更适合患者病情的手术体位及术式。