程 程，黄亚双，谢 丽，曾跃琴，成词松

(成都中医药大学，成都 611137)

医圣张仲景的用药依据一是《神农本草经》，二是自身和同时代人的临证经验[1]。《神农本草经·卷二·上品》认为“术”的功效主治有 “主风寒湿痹，死肌，痉，疸，止汗，除热，消食，作煎饵。久服轻身延年，不饥”[2]37。《伤寒杂病论》有29首方剂应用到白术，张仲景应用白术主要是利小便和补脾气。本文对其两大功效的配伍进行研究，探析规律如下，并供同道斧正。

1 利小便

湿邪有外湿与内湿之分，所犯部位千变万化，如何祛除湿邪？张仲景在《金匮要略·水气病脉证并治》等篇章中提出“发汗、利小便、逐水”三大治疗原则。其中，汗法用于祛除湿邪在表者，使饮邪随汗而出[3]。如《金匮要略·痉湿暍病脉证治》曰：“风湿相搏，一身尽疼痛，法当汗出而解。”其经典方剂是大青龙汤、小青龙汤。利小便法用于祛逐内湿邪气，如《金匮要略·黄疸病脉证并治》云：“黄家所得，从湿得之……诸病黄家，但利其小便。”其经典方剂是五苓散、真武汤等。逐水法用之攻逐水饮，如十枣汤、甘遂半夏汤等逐水方剂。

《伤寒杂病论》记载有20首逐水祛湿方剂运用到白术，从这20首方剂的病证特征和组方规律来看，张仲景应用白术的基本思路是利小便，但针对痰水停聚胸腹、水湿浸淫皮间、寒湿痹着关节的病位差异，白术的配伍组方灵活多变，也体现出其利尿除湿的辨证思路。

1.1 白术配茯苓，消胸腹痰水

《伤寒杂病论》记载有10首方剂应用到白术配茯苓(见表1)，以五苓散、苓桂术甘汤、真武汤为代表，治疗蓄水证、痰饮证等水湿内停诸证。从表1所列方剂的药物组成来看，共性特点是白术配茯苓，部分方剂还配伍猪苓、泽泻。《神农本草经》认为茯苓“利小便”[2]98，猪苓“利水道”[2]191，泽泻“消水”[2]51，张仲景将白术配伍茯苓、猪苓、泽泻，其用药思路应当是秉承于《神农本草经·序例》“七情合和”药物配伍理论[2]3-4，按照“相须配伍”原则，取其利小便共同功能，以增强利尿之效。

表1 《伤寒杂病论》“白术配茯苓”相关方剂比较

五苓散是张仲景治疗水饮内停的经典方剂，该方的临证应用在《伤寒杂病论》中多达8条，主治病证分为三类。其一，蓄水证之小便不利、入水即吐者。如《伤寒论》第74条：“渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆。”《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》“瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也”。《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》“渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆”；其二，心下痞证。心下痞闷(胃痞)的成因有多方面，张仲景以五苓散治疗心下痞，主要是针对太阳病下法导致痰饮水湿内聚不散、气机升降失常，以致烦渴欲饮、小便不利者。如《伤寒论》第156条用泻心汤治疗无效，出现“渴而口燥烦，小便不利”；《伤寒论》第244条“渴者，宜五苓散”；其三，大汗、吐泻等导致的气津两伤证。典型证候见于《伤寒论》第71条：“脉浮，小便不利，微热消渴”，《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》所载症状与《伤寒论》第71条相同。《伤寒论》第72条：“脉浮数，烦渴”，第73条：“伤寒汗出而渴”，第386条：“热多欲饮水者”，可视为第71条的补充或强调。张仲景采用五苓散治疗气津两伤证，用方原则是气津两伤所致气不行津，主症必须具有“小便不利”，故而利小便以调气机。

基于上述利尿消饮的治疗思路，五苓散尚有许多制方之变。其一，以猪苓散、茯苓泽泻汤治疗水逆证。如《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》“呕吐而病在膈上……思水者，猪苓散主之……胃反，吐而渴欲饮水者，茯苓泽泻汤主之”；其二，以桂枝去桂加茯苓白术汤、苓桂术甘汤、茯苓桂枝白术甘草汤、泽泻汤、枳术汤治疗心下痞证。如《伤寒论》第28条“(太阳病)服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。”《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。”《伤寒论》第67条：“伤寒若吐，若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧……身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》：“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。”《金匮要略·水气病脉证并治》“心下坚，大如盘，边如旋盘，水饮所作，枳术汤主之”；其三，以茵陈五苓散治疗黄疸病。如《金匮要略·黄疸病脉证并治》“黄疸病，茵陈五苓散主之”；其四，以茯苓戎盐汤治疗小便不利，如《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》“小便不利……茯苓戎盐汤主之”；其五，以甘姜苓术汤治疗肾着病。如《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》“肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故……腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。”

真武汤是张仲景治疗肾虚水泛证的经典方剂。肾虚水泛证的基本病机源于肾阳亏虚，气化无权，水液泛溢，证候特征包括腰膝酸软冷痛、畏寒、尿少、水肿等症，以及水液泛溢的一系列征象，如水气凌心之心悸气短、水饮射肺之咳喘痰鸣、水饮犯脾之腹部胀满、水气犯胃之呕吐等。张仲景以白术配茯苓利水，附子温阳，芍药缓急，生姜散寒止呕，共奏温阳利水之效。因此，《伤寒论》第82条以真武汤治水气凌心之“心下悸”，水气上蒙清窍之“头眩”，水气浸润筋肉所致“身瞤动，振振欲擗地”；《伤寒论》第316条以真武汤治水气射肺之“咳嗽”，水气犯脾之“腹痛，小便不利”，水气聚肠之“下利”，水气犯胃之“呕吐”。

1.2 白术配麻黄，逐皮间水湿

《神农本草经·卷三·中品》记载麻黄具有“发表出汗”之功[2]147-148。《伤寒杂病论》虽然只有3首方剂应用到白术配麻黄(见表2)，用药思路却体现了张仲景发汗和利小便“相须配伍”、共逐皮间水湿的治疗原则。

表2 《伤寒杂病论》“白术配麻黄”相关方剂

对于湿邪在表病证，张仲景用方有两种思路，一种是以大小青龙汤为代表的汗法，另一种是汗法与利小便双解。双解之法的应用主要有三类：其一，水气病。水气病是以肢体浮肿为特征的疾病，张仲景主张发汗与利小便共用，代表方有越婢汤。越婢汤的基本功用是发汗利水，费伯雄[4]认为，越婢汤的用方思路就是“变小青龙之制，使风、水俱从毛窍而出”。皮水是由气不化津、水停皮下所致，主症为周身面目肿甚，小便不利，自汗出，口渴，便干，脉沉，因而《金匮要略·水气病脉证并治》在越婢汤之后明确加注“风水加术四两”，即越婢加术汤，这是典型的汗法与利尿法共同思路；其二，湿痹。张仲景认为湿痹至少有两大主症，湿邪流注关节则关节剧烈疼痛，湿邪内阻水津气化则小便不利。外湿痹阻者当发其汗，内湿阻遏者当利小便，故《金匮要略·痉湿暍病脉证》云：“湿痹之候，小便不利，大便反快，但当利其小便……湿家身烦疼，可与麻黄加术汤，发其汗为宜。”麻黄加术汤由麻黄汤加白术而成，白术配麻黄桂枝即是汗法与利尿法共同；其三，历节病。历节病亦属痹证范畴。《金匮要略·中风历节病脉证并治》认为，该病多由水湿浸渍、汗出当风、外感风湿等导致，对于风湿相搏型历节病，因其主症有肢节疼痛、脚肿如脱，故张仲景以桂枝芍药知母汤主之。

此外，对于湿邪在表而有“汗出恶风”者，张仲景采用防己黄芪汤治疗。如《金匮要略·水气病脉证并治》“风水，脉浮身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。”《金匮要略·痉湿暍病脉证》“风湿，脉浮身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。”《神农本草经》记载防己具有“利大小便”[2]175之功，黄芪具有“治大风、补虚”[2]72之效，张仲景以白术配黄芪，制方虽变但利尿兼治表的总体治疗思路未变。

1.3 白术配附子，治疗风寒湿痹

《伤寒杂病论》记载有5首方剂应用到白术配附子，其中4首方剂皆治疗寒湿身痛证(见表3)，另有“黄土汤”为温中之剂，不属此例。

表3 《伤寒杂病论》“白术配附子”相关方剂

附子味性辛温，《神农本草经·卷四·下品》记载其善治“寒湿踒躄，拘挛膝痛，不能行步”[2]235。张仲景以白术配附子是基于“药证相应”原则，即白术利尿以除湿，附子辛温以散寒。此见于以下几种情况：首先是《伤寒论》第304条、305条论少阴寒湿身痛证。少阴病的典型症状是无热恶寒、手足厥冷。第304条的主症是“口中和，其背恶寒”，第305条的主症是“身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉”，皆提示肾阳虚衰，水寒不化，寒湿留着于筋脉骨节肌肉，经脉受阻、经气不利之象，故均以附子汤主之；其次，去桂加白术汤是在桂枝附子汤的基础上变化而成。《伤寒论》第174条讨论桂枝附子汤用于治疗风寒湿邪痹阻肌表：“身体疼烦，不能自转侧，不呕，不渴，脉浮虚而涩者”。在此基础上，“若其人大便鞕，小便自利者，去桂加白术汤主之”，提示风邪已去而湿邪仍存，因而去桂枝加白术。此方证与《金匮要略·痉湿暍病脉证》的表述完全相同，但方名则为白术附子汤。最后《伤寒论》第175条以及《金匮要略·痉湿暍病脉证》讨论甘草附子汤证治，其主治为“风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者”。

2 补脾气

张仲景不仅应用白术利尿也用于补益脾气。《伤寒杂病论》以白术补脾气方剂有9首(见表4)。

表4 《伤寒杂病论》白术补脾气相关方剂

理中丸是张仲景补气健脾的经典方剂，由白术、人参、干姜、甘草组成，治疗中焦虚寒诸证。该方干姜辛温以疗虚寒，甘草甘缓补益兼调药性。《神农本草经》记载白术、人参都具有“久服轻身延年不饥”[2]31,37之效，因而揣度张仲景运用白术配伍人参的目的是补脾气，这一观点可以从其命名“理中丸”以及理中丸的临证应用中得到印证。理中丸的应用见于《伤寒论》第396条：“大病瘥后，喜唾，久不了了”，以及第386条“寒性霍乱”。对于霍乱病，根据《伤寒论》第283条和第383条记载，张仲景认为霍乱的表现有两方面，即上吐下泻以及表证“恶寒发热”。《伤寒论》第386条寒性霍乱“寒多不用水者”，因其阳虚有寒，故以理中丸治之。此条之下，张仲景详列理中丸的诸般变化，其中“下多者”提示气陷重，“渴欲得水者”提示气虚不行津液，这两种情形都需要重用白术；若“脐上筑者”提示有水气凌心，“吐多者”提示气逆重，“腹满者”提示寒气凝滞，这三种情形需要去掉白术以除“虚虚实实”之虞。

人参汤的药物组成与理中丸完全相同，《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》以人参汤治疗“胸痹，心中痞”。该篇所论胸痹由上焦阳气不足、阴寒之气上乘、胸中气机痹阻不畅所致。胸痹日久可累及中焦，中阳不足故治法上要温中祛寒以助上焦阳气，诸症愈。

桂枝人参汤为理中汤加桂枝组成，《伤寒论》第163条用该方治疗太阳病屡用攻下导致的表证不解之证，其证候“利下不止”提示脾气亏虚，“心下痞硬”提示胃气亏损，阳虚寒凝。因此，张仲景以桂枝解太阳之表，理中汤温中散寒止利。

薯蓣丸是《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》治疗“虚劳诸不足，风气百疾”的经典方剂，张仲景以白术、人参、薯蓣、茯苓、干姜、豆黄卷、大枣、甘草调补中气为核心，再辅以养血滋阴、祛风散邪、理气开郁3组药物，由此建立了以调补中气为主的理念，成为后世扶正祛邪方剂尊崇之法。

黄土汤在《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》中用于治疗中焦虚寒之“下血”，张仲景以白术配伍灶心黄土、附子，其目的也在于温脾阳补中气。

白术散、当归散、当归芍药散、当归生姜羊肉汤四方的制方思路相似，都是白术配伍当归或川芎、芍药等。《神农本草经》记载川芎“主寒痹筋挛，缓急金疮，妇人血闭无子”[2]145，当归“主妇人漏下绝子，诸恶疮疡金疮”[2]146，芍药“主邪气腹痛”[2]149。诸药合用，共调气血而主痛，故张仲景以白术散、当归散养胎，以当归芍药散、当归生姜羊肉汤疗妇人腹痛。

3 结语

《神农本草经》所载“术”的功效主治有6个方面，包括风寒湿邪痹阻筋肉的麻木、疼痛、痉挛，以及黄疸、止汗、除热、消食、养生保健[2]37，张仲景秉承《神农本草经》应用白术，但组方配伍则更加强调利小便和补脾气。《中华人民共和国药典》(2015年版第一部)，记载白术具有健脾、燥湿、利水、止汗、安胎之效，这五大功效在《伤寒杂病论》29首白术相关方剂中皆有体现。

《伤寒杂病论》记载有20首白术相关方剂涉及到利尿除湿，条文数量明显高于“汗法”和“逐水法”。清·黄宫绣《本草求真》将白术誉为“脾脏补气第一要药”[5]。现代研究表明，理中汤治疗脾胃阳虚确切有效[6]，对肠道有调节作用[7，8]。生白术可以影响结肠水通道蛋白表达[9]，白术对大便具有双向调节作用[10]。从脾脏主运化水谷、运化水湿、脾胃为后天之本的角度来看，白术健脾即能利水，白术利水亦可健脾。因此，认识白术利小便和补脾气的两大功效，对于指导痰饮水湿病、脾胃病、虚劳病等相关疾病的临证用药当有裨益。