陈先帅 尤琳 凡有非 李久源 夏胜 刘舰 赵超

摘要：目的探讨反思型案例教学在骨科住院医师规范化培训中的实践效果。方法 将我院于2019 年至2021年度进行规范化培训的14例外科住院医师作为研究对象，进行常规教学后测评教学效果，再利用反思型案例进行教学，并测评教学效果。结果开展常规模式案例教学后，学员调查问卷平均分值为78.38±10.54分，增加反思型案例教学后，学员调查问卷平均分增至86.7±7.45分。结论 反思型案例教学模式、教学效果在骨科住院医师的规范化培训中效果明显，可以有效提升学员学习积极性、提升学员专业知识的掌握程度，提升学员人文精神和医患沟通能力，值得推广应用。

关键词：反思型案例教学;住院医师规范化培训;教学效果

正文部分

住院医师规范化培训（以下简称住培）是医学生们在完成医学院基本教育之后和继续医学教育之前的关键环节。医学生经过长时间学校学习理论知识，未能充分了解和接触患者，毕业后直接进入医院，面对各种患者可能导致部分学生在繁重的临床工作前不能迅速的调整好状态，出现工作上的失误，轻者出现医疗投诉，重者发生医疗事故。基于目前的医患环境，患者对医疗行业出错的容忍度非常低，对健康意识和自身权益维护方面要求较高。因此，对于刚进入职业生涯的医学生而言，学习实践中过多的错误，代价高昂，继而拉低整个医疗团队的整体形象[1]。

对与医学生而言，除了加速提升自身专业能力，亦有着加强人文涵养和医患沟通能力，避免发生医疗纠纷的实际需求。针对于上述情况，目前我国高等医学教育形成了完善的住院医师规范化培训制度。案例教学是医学院以及其附属教学医院常用的教学方法，其中反思型案例教学模式是较新的教学模式，教学效果已被认可[2]。反思型案例教学模式跟其他传统教学模式相比，更能引起学生兴趣，激发其主动思考的热情，吸取前辈经验，建立防范医疗风险的意识。我院骨科住培基地将反思教学和案例教学相结合，现报道如下：

1对象与方法

1.1研究对象 选择2019年至2021年度在我院进行外科住院医师规范化培训的学员共14名为研究对象，其中男12人，女2人，年龄 22-30岁。

1.2研究方法所有研究对象在骨科轮转阶段开展常规模式的案例教学，然后再开展反思型案例教学培训实践活动。学习期间，每两周进行一次常规病例进行教学查房。教学案例多选择在院未手术病例。由学生完成对患者的病史询问、体格检查和大病历汇报，带教老师根据学员表现进行指导。学员深度参与该病案的治疗全过程，包括：疾病诊断、辅助检查、术前病例讨论、治疗方案的确定、术前沟通、手术、术后康复锻炼、术后随访等。常规模式下案例教学所选择的案例，大多症状典型、临床治疗效果好，而病人经过上级医师沟通后，也愿意配合临床教学工作。

常规模式案例教学后，增加反思型案例教学。带教老师选择在本科室接受治疗过的、存在治疗效果欠佳的，甚至于存在医疗差错和纠纷的案例为主。反思型案例病种的选择尽量与常规模式案例同类型，这些病例的治疗过程均已经结束。由亲身经历该反思型案例的主刀、或者床位医生进行整理，按照病例的真实事件发生情况进行课程设计，让学生充分了解患者的首诊情况、诊断和治疗方案的确定、治疗（包括有创操作和手术）失败原因、再次诊治、病人的沟通的全过程。反思型案例可以以单独病例讨论的方式进行，也可以以小讨论、经验分享的教学活动展现，教学活动安置在同类疾病常规模式案例教学课程后面。

1.3教学效果判定

教学效果的评定以学员填写匿名自制学习效果调查问卷形式进行。开展常规模式的案例教学后的学员填写调查问卷，常规模式案例教学后增加反思型案例教学，课程结束后再填写一次教学问卷。

自制学习效果调查问卷主要包括以下几个方面：是否提高学员学习积极性、是否提高学员解决问题能力，是否提高学员查阅文献的能力、是否提高学员医患沟通能力，是否提高学员预防纠纷能力，是否提高学员技术能力，是否提高学员团队协作能力、是否提高学员解决临床实际问题能力，是否提高学员处理同类临床问题的自信心，是否对该教学模式满意進行评价。由完全否定至完全肯定回答，分值由0逐渐递增至10。

2 结果

开展常规模式案例教学后，学员自制学习效果调查问卷平均分值为78.38±10.54分，增加反思型案例教学后，学员均对教学效果满意，再次填写学习效果调查问卷，其平均分增至86.7±7.45分。

3 讨论

不同的医学院校以及不同年制的毕业生进入临床工作前，其专业知识储备和工作能力难免参差不齐，需要进一步的培训，因此住培是在医学生从理论走向实践的过度阶段.笔者所在的亳州市人民医院骨科，是亳州市重点学科，也是我市住院医师规范化培训基地之一。经过数年的住培工作的实践，发现我院骨科住培基地在培训中存在着一些问题。一方面，我院多数外科以及骨科规培学员完成规培后，主要前往本省基层医院工作，因此很多常见病的处理、基础操作、1-2类手术经验，是学员更感兴趣的区域。而对于三级医院而言，由于分级诊疗的实施，住陪师资多完成3-4类手术为主，很多师资忽视住培要求，习惯利用自己已有的专业 PPT 作为教学内容，培训流于形式，重理论，轻操作。对于部分临床经验不足的骨科规培生而言，此类内容比较抽象、难理解，在以后的工作中，也较少的被应用，逐渐被遗忘，学员兴趣不高。另一方面，规培人员也是社会人士，部分学员从学校毕业后及参加工作，拥有短暂的工作经历后再次参加规范化培训。这些学员已成立家庭，琐事较多，再加上值班频次高，临床工作繁忙，值班、手术、培训等工作安排连轴转，生活学习精力有限，多被动应付临床工作，学习主动性差。常规的案例教学通常选用临床治疗效果好、症状典型的案例进行教学，教学效果已被认可[3]。但一成不变的常规教学模式无法激起学员学习欲望，我院骨科教学基地探讨利用不同的教学模式替换进行教学，以增强教学效果。

反思型案例教学是案例教学新的形式，其最大的特点是教师的反思以及师生之间的互动交流，其教学效果已被部分学者认可[4]。反思型案例教学所选择的病例，多是存在诊疗上的不足或者医疗纠纷的病例，通过对这种病案的复盘，可以全程了解病例完整的疾病诊治过程[3]。这种病案多是主讲者工作中的亲身经历，以第一视角讲述病案，容易拉近老师和学员之间的距离，且主讲者对失败原因有一定的思考和见解，分享专业知识的过程中，也分享了心得体会：有创操作、手术出问题的原因是什么？会造成什么样的严重后果？怎么补救？补救的时候可能会遇到什么新的困难？为预防此类意外情况，应提前做好什么准备？这些经验和教训的分享，使得教师不在高高在上，更有亲和力，而学员更易产生代入感，产生感情上的共鸣，学习兴趣更加浓厚，学习效果更佳。反思型案例有很多展示方式，可以是单独的病例讨论，也可以是病例分享等，但不管哪种展现方式，分享的目的都是通过对诊疗细节的还原，主刀或者床位医生失败经验教训的分享等，提高学生临床思维能力和处理问题的能力。

目前的医疗技术，并不能彻底解决所有的疾病，因此在临床工作中，人文关怀是不可或缺的。“以病人为中心”的新型医学模式应置入每个医生的内心。在实际工作中，由于有创操作或者手术失败发生医疗纠纷的病案其实并不多，大部分医疗纠纷的形成更多是由于人文关怀不足以及沟通不畅导致的。这些医疗纠纷在年轻的主治医生身上更容易出现，住陪医师阶段也属于高发阶段。因此，在反思型案例教学的分享中，分享者在纠纷出现后，如何对患者进行沟通，消除双方分歧和矛盾，在学员面前进行了真实展现。学员不仅收获了疾病诊疗技术的知识，也增加人文关怀和沟通技巧。对于如何规避医疗纠纷方面，反思型案例教学对学员的警示作用明显，印象深刻，经验获得效果接近于实战。

反思型案例教学也有自己的缺点，此种案例治疗效果不好或者引起纠纷的原因是多方面的，需要讲课教师认真反思每一个治疗步骤，回忆每一个沟通细节，才能整理出问题的前因后果。教师在讲课中，更多的是承担“引导者”的角色，而非是单纯理论的“讲解者”，这对于师资的教学能力，提出更高的要求。对于学员而言，接受外科反思型案例教学前，应做好充分的准备：首先需要扎实的理论知识，其次要有一定基础的操作经验，才能在教师的引导下，分析诊治效果不佳的原因，寻找正确的临床处理和沟通方式。带着问题进行反思，才能更好地帮助学员学习理论知识，建立临床思维模式，提高诊疗水平。

综上所述，反思型案例教学模式应用在骨科住院医师规范化培训教学中，不管是专业知识还是人文精神的教学效果，都优于传统病案教学模式，值得进一步实践和探讨。

参考文献：

[1]肖卫东，喻爱喜.案例教学法在骨科临床带教中的应用[J].医学新知，2018，28（5）：566-567，569.

[2]姚盛慧，刘永利.案例教学法在住院医师规范化培训中的应用[J].佳木斯职业学院学报，2021，37（1）：152-154.

[3]陈斌，童翔，王权，等.反思型案例教学在骨科住院医师规范化培训中的实践和思考[J].全科医学临床与教育，2021，04：289-290.

[4]劉旭.反思型案例教学在外科住院医师规范化培训中的实践和思考[J].世界最新医学信息文摘，2021，21（94）：585-586.

作者简介;姓名：陈先帅，出生年月：1988年1月，性别：男，民族：汉族，籍贯：安徽省太和县，学历：硕士研究生，职称：主治医师，研究方向：骨科创伤及运动医学方向，工作单位：亳州市人民医院

基金项目：本文系亳州市人民医院2021年度院级科研项目（亳医办（2021）261号）