摘要：卫生领域的公共资金作为一种稀缺资源，公共资金在健康领域的大量投资与新货币无限竞争和控制，引发医改进程的政治危机。健康管理不受政府监管。其基础是让政府成为协调者，改变社会、市场和个人，通过组织的方案和组织的政策，调动共同的力量，理解“医疗”的愿景和权力的分工。政府、“医疗”、“医药”、“医保”与公众之间的责任和利益最终决定了卫生政策的效果，基于此，本文分析政策效果将有助于纠正和修改卫生政策和措施。

关键词：三明医改;发展趋势;医改模式;实践

2012年以来，福建省三明市先后推行200多项以“公立医院回归公益、医生回归医师职责、药物回归医疗职责”为目标的医改政策。“两票制”、“一品两规”和医保办的成立，医保金的亏损、医疗资源的不平等和“看病难、看病贵”等大问题得到了改善。

2019年，国务院医改领导小组印发《关于进一步推广福建省和三明市深化医药卫生体制改革经验的通知》，总结推广三明医改经验：2021年三明市被认定为全国深化医药卫生体制改革经验推广基地。

本文在部门走访和随机公众调查的基础上，分析了三明医改的发展和公众满意度。结果表明，三明医改在医疗、奖励、药物、收入等方面取得了一定的成效，但人们对医疗技术、药物、医疗环境、服务质量和预防系统的期望更高。

1三明医改的时代进程

三明市因工业发展而不断壮大。大量退休人员表明他们“未富先老”。2011年，三明市城镇职工依存度为2.66：1当地职工医保统筹基金收不抵支，缺口高达20835万元，占当年全市公共收入的144%。全市22家公立医院医疗保险欠款1748.64万元。巨大的经济负担和医保资金缺口，直接促使三明走上了医改的探索之路[1]。

1.0反腐败时代（2012年2月-2013年1月）。1.0时代以反腐为中心，以为用而采，去除灰色、价格真实”为原则，以降低收购价为拳头，实行重点药品监控、“一品两规"、规范医疗行为等举措，挤压药品流通领域的水分，迈出医改第一步。

建章立制的2.0时代（2013年2月至2016年8月）以医疗为中心，以“定额包干、超支自负、结余归己”为原则，以整合医保为着力点，打破医保管理“九龙治水”，组建成立市医疗保障基金管理中心，实行城镇职工医保、居民医保、新农合“三保合一”;着力解决同级医院同病不同价问题，推进医药、医保、医疗“三医联动”，全面实施住院费用按疾病诊断分组付费方式改革;破除公立医院“以药养医”，全面取消药品（耗材）加成、实行药品耗材聯合限价采购，建立“两票制”：理顺医务人员管理制度，目标实行年薪制，年薪计算分工制，从制度上构筑三明医改的“四梁八柱”。

健康管理3.0时代（2016年9月至今）3.0时代以健康为中心，以“总额包干、超支自负、结余留用”为原则，，以医学共同体为抓手，建设公立医院为载体，探索钱随人走的医保战略，医疗企业实现从“竞争”到“合作”的转变，推进健康管理改革，建立医疗保健组织，实现医疗机构从“竞争型”向“协同型”的转变，构建由市、县、乡、村四级共保、预防为主、防治结合的全民健康服务体系，切实践行由已病向“治未病”转变[1]。

2三明医改模式的优势

“我要改革”不只是为化解财政风险，更多的是为了提高群众医疗保障水平。我国绝大多数地方的医改试点是由上级政府部门安排，也就是“你要我改革”，当地党委、政府必然缺少积极性和创新精神;而三明是“我要改革”。之所以“我要改革”，其中一个重要原因是该市职工医保连续3年共超支数亿，这给原本经济欠发达（三明所辖的12个县、市、区全是老区，其中有10个是省级困难转移支付县）的市财政带来了巨大压力。如果这种局面不改变，必将严重制约该市的经济和社会发展。因而尽管上级并未安排三明为医改试点城市，但三明市委、市政府自己决定进行医改试点，而且要“动真格”"，不走过场;并决定由具有丰富“三医"管理经历和经验的同志担任该市医改领导小组组长，统管全市医改工作，出台了一系列过硬的医改政策和措施。三明市委、市政府的改革决心，对该市医改取得“三赢”成效起到了决定性作用。这里需要特别说明的是，如果仅仅为了控制医保基金超支，防范财政风险，其实方法很简单，只需像全国其他许多地方一样采用“总额预付"医保支付方式就可以轻松解决，完全不用三明市委、市政府如此大动干戈的改革。可是为什么三明不这样做？因为“总额预付”虽然有严格控制医保基金超支的长处，但是却有无法克服医保基金浪费和流失，以及医院推诿病人，尤其是推诿危重病人的弊端。由此可以看出，三明“我要改革”，不只是要化解财政风险，还要保障群众的医疗服务质量，所以三明把减轻患者医疗费用负担和保障医疗服务质量等指标列为政府对医院考核的重要内容，并已取得初步成效。医改不仅仅是控费，还要提高群众的医疗保障水平，这正是三明“我要改革"的出发点和落脚点，是三明市委、市政府极为可贵之处。

“三保合一”后，医保基金暂时交给金融部门管理，这不仅是无奈，更是一种大智慧。长期以来，城乡医疗保险（包括新型农村合作医疗制度、城镇职业保险和居民保险）分别由卫生部和社会各界人士管理，难以形成统一意见，很难做到“心往一处想，劲往一处使”，三明市“三保合一”后的医保基金管理机构暂时设在市财政局，这也许既是他们的无奈之举，又是他们的聪明之举。之所以是无奈之举，是因为无论基金管理机构设在卫生部门还是人社部门，都可能有来自上级行政主管部门的压力。为了减少阻力，只好暂时设在财政部门。之所以是聪明之举，因为目前无论是人社部门还是卫计部门，依然是既当裁判员又当运动员，在这种情况下，把医保基金交给任何一方都不合适，等他们任何一方先管办分离后再交出去也不迟。也许这样还能促使部门早日转变职能，实行管办分离。由此也体现了三明市委.市政府的改革智慧[4]。事实上，“年薪制”的真正作用并不是增加院长和医生的薪水，而是“大锅饭”的终结。三明市政府，市22个县级或高于综合医院管理人员实行“年薪制”，政府每年要按照“5类34项”考核制度，连续两年不合格将被辞退。工作，除了给政府首席医疗人员分配自给收入外，让公立医院医务人员“干多干少、干好干坏一个样”的“大锅饭”机制也从根本上得到改变。2012年，三明仅节省医疗费用1.93亿元。它在改变局面方面发挥了重要作用，多年来使综合医院的医疗总费用增加了20%，也为三明医改“三赢”作出了重要贡献。

3三明医改模式的困境

如无三明市现有的压力和动力，市委、政府很难为医改持续给力。让三明市“我要改革”的主要动力来源是因医.保基金大量超支给财政带来风险，给市委、政府带来的巨大压力。可是，如果三明市经济发展了，财力增强了，医保基金超支不足以对三明财政构成威胁;.如果三明市委、市政府领导，尤其是市医改领导小组人事变动，新上任的领导觉得避免医保基金超支，仅需实行医保“总额预付”即可，无需大动干戈;如果全国其他地方经济条件较好，医保基金不会超支，或即便超支也不足以对当地财政构成威胁。那时的三明市委和政府以及全国其他市、县的党委和政府，还会像现在的三明市委、市政府一样，对医改“动真格”吗？如果不想“动真格”，公立医院负责人的年终考核只是“走过场”，医院应对考核的造假数据和资料就会随之而来[5]。现在三明的医院院长严格监控医生违规创收行为的认真工态度将不复存在，院长和医生“干多干少、干好干坏一个样”的局面将重演。总之，如果存在市场优胜劣汰的压力，仅靠政府管理难以保证公立医院改革创新的持久动力。

久而久之，高额的奖励可能无法清理综合医院的管理人员和医生。三明“年薪制”的本质，除了想端掉公立医院的“铁交椅”和“大锅饭”外，还试图用“高薪”来“养廉”。不得不说，提高医院管理人员和医务人员的薪酬是绝对必要的[6]。不过，它还能保持“高回报”吗？这是一个永恒的问题。一直在争论的话题。院长30万年薪，医生10--25万年薪，如与普通公务员年薪相比算高的，但与药商的回扣相比又不高，公立医院也不能指望长期“养廉”。

将铁交椅砸碎后，权力在院长手中是有限的。同时，医院院长并不赋予医院权力，而是从收入分配中给医院工作人员一定的工资。院长在人事管理上与普通工作人员之间没有区别。如果其他管理人员（包括副院长、科长）也由组织选举产生，与院长在思想上和行动上不能保持高度一致，院长很难实现政府的“5大类34项”年终考核目标。“供需兼投”当地政府是否有持续财力。改革三明医疗卫生体制后，建设公立医院硬件和退休奖金，以及奖励城乡医疗卫生机构从业人员。基于医疗体系的国家改革政策必须由政府资助。此外，政府还需要帮助城乡居民和机关事业单位职工购买医疗保险，为贫困人口提供医疗救助，以及公共卫生和投资。三明市财力有限，政府是否有可动用的财力令人担忧。从媒体报道中可以看出，三明总医院大楼硬件建设并不容易。2009-2012年，三明市购买医院基础设施和大型设备的债务超过2亿美元，这些债务成为政府的难题。

第二个“定价过低”的药物可能是第二个“雁过拔毛”。降低医院医疗成本，减轻患者负担是好事。但是，我们要知道，药品的“二次降价”是有副作用的。综上所述，三明市未来能否继续保持医改“双赢”的影响存在诸多不确定因素。需要说明的是，有人将三明医改模式看作是医改“行政化”的成功典型，这真是让人费解。从三明医改的亮点和难点分析可以看出，三明医改之所以能取得“三个成功”，是因为市场机制发挥了重要作用。而之所以三明医改还存在许多风险，正是因为市场机制还不完善。不得不说，完善医改模式任重而道远。

4三明医改模式的完善

4.1人才政策柔性化，交流培养合作化

一是从医务人员角度，加大人才引进力度，出台灵活政策支持人才引进，在工作和生活中适当注意：进一步提高基本工作、工作量、奖惩，逐步打破高级工资制度，提高工作效率。继续做好现代医学生培养工作，提高青年医学人才就业率。

二是从医疗技术角度，通过专业化培训，增加与知名医院、科研院所、高校等的合作，交流其他形式，如灵活引进专家名医建立“专家”工作室等。在三明引进新课题、新技术，加强对当地员工的培训，提高当地医疗水平，扩大药品目录。

三是完善药品和医用耗材招标采购管理和控制新机制，进一步对临床急需、疗效较好、群众负担较重的药品进行联合采购、带量采购、降低价格，及时销毁临床价值不高或经药监局核准生产的药品，提高药品保护水平。

四是在基本医保保障大病住院费用的同时，逐步延伸至小病门诊，并不断完善门诊医保制度协调，降低报销限额，提高门诊报销比例。

4.2设施投入标准化，为民服务便捷化

一是加大各级医疗机构基础设施投入，合理统筹医疗资源，改善诊疗环境、人工智能、5G等技术，结合医疗设施、诊疗、行为，进一步提高整合医院基础设施，重点改善诊室、病房、卫生间、电梯等设施，解决医院停车难问题。二是加强后勤保障，重点做好安全管理、保洁、人员名录等标准化工作，努力提供优质医疗服务，鼓励有条件的医疗机构在公共区域为候诊患者提供舒缓情绪服务或健康指导。同时，探索线上预约、就医、支付，全程服务体系运作，药品“点对点”配送，互联网诊疗“最后一公里”。

4.3预防保障法治化，医防融合信息化

一是以新冠肺炎预防为契机，完善国内疾病预防控制、健康预防等领域立法，加强支撑体系建设，推进公共卫生法治建设，构建完整体系、科学规范、有效流程疾病控制、卫生和预防法律体系。二是探索建设覆盖全生命周期的“互联网+大数据”信息平台，逐步建立“电子病历+区域健康电子健康档案+个人健康档案”大健康数据支撑医疗数据互通互联机制预防、改进信息的使用、监测各种疾病，尤其是公共卫生，以及提供事件预警的能力。

参考文献

[1]毛宗福.医改背景下我国药物政策变迁[C].中国药学会、成都市人民政府、四川省食品药品监督管理局.2018年中国药学大会资料汇编.中国药学会、成都市人民政府、四川省食品药品監督管理局：中国药学会，2018：88-91.

[2]田起顺.基于新医改的公立医院医药费用管控问题研究[D].福建师范大学，2017.

[3]王树平，张美祥.医改形势下医院药学发展的探讨[C].中国药学会.2014年中国药学大会暨第十四届中国药师周论文集.中国药学会：中国药学会，2014：2350-2355.

[4]刘妍，韩晟，史录文.北京市医改形势下药品价格管理的机遇和挑战[C].中国药学会药事管理专业委员会.2013年中国药学会药事管理专业委员会年会暨“医药安全与科学发展”学术论坛论文集（下册）.中国药学会药事管理专业委员会：中国药学会，2013：336-340.

[5]刘亚欧.医改形势下临床药师的作用与价值探讨[C].中国医院协会药事管理专业委员会.2013年中国临床药学学术年会暨第九届临床药师论坛论文集.中国医院协会药事管理专业委员会：中国医院协会药事管理专业委员会，2013：1604-1606.

[6]郝模.解决医、患、药、保四方问题、打破公立医院改革僵局、实现医改突破的政策建议[C].哈尔滨医科大学、加拿大卡尔加里大学、澳大利亚拉筹伯大学、美国中华医学基金会、黑龙江省卫生厅.卫生政策与医药卫生体制改革国际研讨会论文摘要集.哈尔滨医科大学、加拿大卡尔加里大学、澳大利亚拉筹伯大学、美国中华医学基金会、黑龙江省卫生厅：哈尔滨医科大学卫生管理学院，2011：74-75+15-16.

作者简介：赵林（1977年）、性别：男、民族：汉、籍贯：安徽省含山县、职称：工程师、学历：本科、研究方向：医药化工、邮箱：leonzl@163.com、邮编：225500