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揿针对脑卒中后吞咽功能障碍的改善作用及对功能性磁共振成像的影响

2022-07-15郑雅思杨婷章晓峰杨威

中国现代医生 2022年16期
关键词:脑卒中临床疗效

郑雅思  杨婷  章晓峰  杨威

[摘要] 目的 觀察揿针对脑卒中后吞咽功能障碍的改善作用及对功能性磁共振成像(fMRI)的影响。方法 收集2019年3月~2021年3月浙江省人民医院收治的118例脑卒中后吞咽功能障碍患者,按照入院编号将其分为试验组与对照组,每组各59例,对照组予以吞咽功能训练,试验组在对照组基础上予以揿针埋针,连续治疗28 d。比较两组的临床疗效、不良反应及治疗前后的标准吞咽功能评估量表(SSA)评分、洼田饮水试验评分、fMRI测定结果及血清白蛋白(ALB)、总蛋白(TP)水平。 结果 试验组总有效率显著高于对照组(P<0.05);治疗后,两组SSA评分和洼田饮水试验评分均较治疗前显著下降(P<0.05),两组ALB、TP较治疗前显著增加(P<0.05),试验组SSA评分和洼田饮水试验评分下降程度优于对照组(P<0.05),试验组ALB、TP增加程度优于对照组(P<0.05);治疗后,对照组额叶、顶叶、BA7区激活频率较治疗前有所增加,但差异无统计学意义(P>0.05),试验组额叶、顶叶、BA7区激活频率较治疗前显著增加(P<0.05);两组均无严重不良反应发生。 结论 揿针对脑卒中后吞咽功能障碍的疗效较好,能改善患者吞咽功能,促进吞咽功能相关的脑区激活,提升患者营养状况,安全性高。

[关键词] 揿针;脑卒中;吞咽功能障碍;临床疗效;SSA评分;洼田饮水试验评分;功能性磁共振成像

[中图分类号] R743          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701(2022)16-0093-04

Effect of thumbtack needle on improvement of dysphagia after stroke and functional magnetic resonance imaging

ZHENG Yasi1,2,3   YANG Ting1   ZHANG  Xiaofeng1   YANG  Wei1

1.Rehabilitation Medicine Center,Zhejiang Provincial People′s Hospital, Hangzhou 310014,China;2.Department of Rehabilitation Medicine,People′s Hospital of Hangzhou Medical College,Hangzhou 310014,China;3.Zhejiang Institute of Rehabilitation and Sports Medicine,Hangzhou 310014,China

[Abstract] Objective To observe the effect of thumbtack needle on improvement of dysphagia after stroke and functional magnetic resonance imaging (fMRI). Methods A total of 118 patients with dysphagia after stroke admitted to Zhejiang Provincial People′s Hospital from March 2019 to March 2021 were selected. They were divided into the experimental group and the control group according to the admission number, with 59 patients in each group. The control group were given swallowing function training, and the experimental group were given additional thumbtack needle treatment for 28 days continuously. The clinical efficacy, adverse events, standard swallowing function assessment scale (SSA) scores, water swallow test scores, fMRI measurement results, serum albumin (ALB) and total protein (TP) levels before and after treatment were compared between the two groups. Results The total effective rate in the experimental group was significantly higher than that in the control group(P<0.05). The scores of SSA and water swallow test after treatment were significantly lower than those before treatment in both groups(P<0.05). The ALB and TP levels in both groups were significantly increased after treatment(P<0.05). The decreases of SSA and water swallow test scores in the experimental groups were better than those in the control group(P<0.05). The increases of ALB and TP levels in the experimental groups were better than those in the control group(P<0.05). After treatment, the activation frequencies of frontal lobe, parietal lobe, and BA7 area in the control group were increased than those before treatment, without statistically significant differences(P>0.05).After treatment,the activation frequencies of frontal lobe,parietal lobe, and BA7 area in the experimental group were significantly higher than those before treatment(P<0.05). There were no serious adverse events in both groups. Conclusion Thumbtack needle has a good effect on dysphagia after stroke.It can improve swallowing function,promote activation of brain regions related to swallowing function, and improve nutritional status with high safety.

[Key words] Thumbtack needle; Stroke; Dysphagia; Clinical efficacy; SSA score; Water swallow test score; Functional magnetic resonance imaging

脑卒中是突发且进展迅速的常见于临床的脑出血性或缺血性疾病,具有发病、致残、复发、死亡比例高的特点[1,2]。吞咽功能障碍是其常见并发病症之一,发生率为64%~90%,可导致患者住院时间延长,家庭经济负担及病死率增加[3,4]。揿针是一种特殊的针灸针,可以埋入穴位长达24 h,起到长时间持续治疗的作用[5]。目前,基于功能性磁共振成像(functional magnetic resonance imaging,fMRI)用于观察生理病理状态下吞咽脑功能区的激活情况等研究已取得一定进展,不少研究也证实针刺具有影响特殊脑功能区变化的作用[6,7]。揿针治疗吞咽功能障碍疗效显著,而其对功能磁共振成像影响的报道甚少,大多数研究局限于临床疗效的观察[8]。为此,本研究运用揿针治疗脑卒中后吞咽功能障碍患者,观察患者治疗前后的脑功能区变化,旨在阐明揿针发挥疗效的部分中枢机制,寻求更为优化的治疗方案,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经浙江省人民医院医学伦理委员会批准,采用前瞻性研究方法,收集2019年3~2021年3月浙江省人民医院收治的118例脑卒中后吞咽功能障碍患者,按照入院编号将其分成试验组(59例,入院尾号单数)和对照组(59例,入院尾号双数)。试验组男37例,女22例;年龄40~85岁,平均(71.12±4.23)岁;病程5~26 d,平均(15.21±8.33)d;体质量指数(22.74±2.12)kg/m2;合并血脂异常45例,高血压42例,糖尿病17例。对照组男39例,女20例;年龄40~83岁,平均(70.28±4.19)岁;病程7~25 d,平均(15.92±8.01)d;体质量指数(22.27±2.45)kg/m2;合并血脂异常47例,高血压44例,糖尿病19例。两组一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

納入标准:①参照《各类脑血管病诊断要点》[9]中脑卒中后吞咽功能障碍相关诊断标准,通过头部CT检查或核磁共振成像证实;②患者意识清醒且可以配合本次研究者;③病历资料齐全者;④无严重的心脏、肝脏及肾脏功能不全者;⑤自愿参与本次研究,并且在知情同意书上签字。排除标准:①有脑栓塞、短暂性脑缺血发作及蛛网膜下腔出血者;②妊娠期或哺乳期女性患者;③有恶性肿瘤、精神系统疾病及血液系统疾病者;④有中重度失语、咽喉局部病变、构音障碍者;⑤有出血倾向,不适合予以针刺干预者;⑥心脏安装起搏器或支架者。

1.2 方法

所有患者均进行脑卒中的基础治疗,包括体温控制、营养支持、抗血小板、溶栓、抗凝、血糖控制、血压控制、神经保护等。对照组予以吞咽功能训练,即根据患者吞咽功能评价结果,进行直接或间接吞咽训练,直接训练包括摄食训练、咽部滞留食物去除训练、吞咽技巧练习、屏气吞咽训练等,间接训练包含咽部冷刺激、呼吸和咳嗽训练、构音和声带内收训练、喉部抬高训练及口唇、舌、下颌、颊的运动训练等,以上训练每次30 min,每天1次,连续治疗28 d。试验组在揿针埋针之后同时进行吞咽功能训练,揿针埋针步骤为:取穴舌三针,将患者穴位常规消毒,将一次性无菌揿针(华佗牌0.25 mm×2.0 mm,苏州医疗用品厂有限公司)垂直埋入患者穴位,揿针保留24 h,隔日1次,连续治疗28 d。

1.3 观察指标及评价标准

①标准吞咽功能评估量表(standard swallowing function assessment scale,SSA)评分[10]:治疗前和治疗后进行评定。第1步:临床检查,包含患者意识、躯干和头部控制情况、患者声音强弱、自主咳嗽、咽反射、患者呼吸方式等,总分为8~23分。第2步:让患者吞咽5 ml水,吞咽次数为3次,然后观察患者吞咽时喉部运动及患者有无哽咽、咳嗽、声音质量变化及患者有无口角流水,总分为5~11分。第3步:如上述无异常情况发生,则让患者吞咽60 ml水,然后观察患者吞咽所需要的时长、并注意患者有无咳嗽等情况,总分为5~12分。该量表最高分为46分,最低分为18分,分值越高提示患者吞咽功能越差。②洼田饮水试验评分[11]:治疗前和治疗后进行评定。患者端坐,喝下30 ml温开水,观察患者所需时间及呛咳呛咳。Ⅰ级(计1分):能够顺利的1次将水咽下;Ⅱ级(计2分):分2次以上,能不呛咳的咽下;Ⅲ级(计3分):能1次咽下,但有呛咳;Ⅳ级(计4分):分2次以上咽下,但有呛咳;Ⅴ级(计5分):频繁呛咳,不能全部咽下。③临床疗效[12]:无效:吞咽障碍改善不明显,饮水试验评定>Ⅲ级;有效:吞咽障碍改善明显,饮水试验评定Ⅱ级;显效:吞咽障碍消失,饮水试验评定Ⅰ级。临床疗效总有效率(%)=(显效患者数+有效患者数)/总患者数×100%。④统计治疗期间的不良反应,包括晕针、皮下血肿、断针等。⑤fMRI检查[13]:治疗前和治疗后予以检查。患者取仰卧位,由医生应用Magnetom Prisma 3.0T磁共振扫描仪(德国西门子公司)进行检查,梯度切换率150 mT/(m·s),梯度场强度30 mT/m,用八通道头颅线圈对患者头部(由大脑顶叶至颅底)扫描,检查过程中观察并记录患者吞咽动作时大脑的额叶、顶叶、BA7区激活频率。⑥血清ALB、TP水平[14]:治疗前和治疗后进行外周血采集,采集量为2 ml,用离心机分离血清,采用酶联免疫吸附法(enzyme linked immunosorbent assay,ELISA)测定血清ALB、TP水平,CMaxPlus光吸收型单功能酶标仪购自上海美谷分子仪器有限公司,试剂盒购自上海西唐生物科技有限公司。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析。计量资料以(x±s)表示,采用獨立样本t检验;计数资料以[n(%)] 表示,采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组的临床疗效比较

试验组临床疗效总有效率显著高于对照组(P<0.05)。见表1。

2.2 两组治疗前后的SSA评分和洼田饮水试验评分比较

治疗前,两组SSA评分和洼田饮水试验评分比较,差异无统计学意义(P>0.05);治疗后,两组SSA评分和洼田饮水试验评分较治疗前显著下降(P<0.05),试验组两评分下降程度优于对照组(P<0.05)。见表2。

2.3 两组治疗前后fMRI功能检查结果比较

治疗前,两组额叶、顶叶、BA7区激活频率比较,差异无统计学意义(P>0.05);治疗后,对照组额叶、顶叶、BA7区激活频率较治疗前有所增加,但差异无统计学意义(P>0.05),试验组额叶、顶叶、BA7区激活频率较治疗前显著增加(P<0.05)。见表3。

2.4 两组治疗前后的血清ALB、TP水平比较

治疗前,两组血清ALB、TP水平比较,差异无统计学意义(P>0.05);治疗后,两组血清ALB、TP水平较治疗前显著增加(P<0.05),试验组两评分增加程度优于对照组(P<0.05)。见表4。

2.5 两组不良反应比较

对照组无不良反应发生,试验组未见晕针、皮下血肿、断针等不良反应发生。

3 讨论

卒中后吞咽功能障碍可表现为饮水呛咳、吞咽困难、构音障碍等,容易引起吸入性肺炎、营养失调、水电解质紊乱、因误吸而导致窒息等严重并发症,不能经口进食、流口水等还可能导致患者出现心理障碍,严重影响脑卒中患者康复进程和生活质量[15,16]。

对于脑卒中后吞咽功能障碍的治疗,国外多采用现代康复训练、药物及电刺激等方法,国内近年来的研究大多结合中医针灸方面的治疗手段,如常规针刺、头针、耳穴、电针、穴位注射、穴位埋线等,运用现代医学和中医疗法相结合的方式,取得较好的疗效,穴位选择上以舌三针最为常用[17]。舌三针是靳瑞教授创立的靳三针中用于治疗脑卒中后失语、吞咽障碍的一组穴位,有着较好的临床效果[18]。揿针为针灸的一种特殊疗法,能够起到长时间持续治疗的作用。研究显示,应用揿针埋针侯气治疗卒中后吞咽功能障碍,结果显示揿针组疗效高于治疗仪组[19]。另有报道提到,在神经肌肉电刺激治疗的基础上辅以揿针埋针治疗脑卒中后吞咽功能障碍,治疗2个疗程后显示患者吞咽功能较治疗前明显改善,且揿针联合电刺激组的疗效明显优于单纯电刺激组[20]。本研究显示,试验组临床疗效总有效率显著高于对照组,提示揿针对脑卒中后吞咽功能障碍的疗效较好,且两组均无严重不良反应发生,提示其安全性好。此外,治疗后两组SSA评分和洼田饮水试验评分较治疗前显著下降,且试验组的下降程度明显优于对照组,提示揿针能够改善患者的吞咽功能。ALB、TP为临床常用的营养状况评价指标,脑卒中后吞咽功能障碍患者不能经口进食,容易引起机体不良的营养状态[21]。本研究运用揿针干预发现其对患者营养状态具有明显的改善作用。吞咽是一种极其复杂的感觉运动,该项运动涉及到了大脑皮质及皮质下神经间的互相作用,脑卒中后吞咽功能障碍病人在进行吞咽活动时,大多数与吞咽功能关系密切的大脑皮质激活程度呈现出下降趋势,故而不能进行完全的吞咽活动[22]。fMRI技术可以反映人体脑功能区的活动情况,研究显示左侧脑梗死后吞咽障碍患者左侧中央前回、壳核脑区、岛叶的激活范围明显缩小,其吞咽相关脑区的低频振幅(amplitude of low frequency fluctuation,ALFF)数值显著减低,并与患者Rosenbek渗透/误吸分级具有正相关性[23]。本研究fMRI检查观察到,治疗后,对照组额叶、顶叶、BA7区激活频率较治疗前有所增加,但差异无统计学意义,而试验组额叶、顶叶、BA7区激活频率较治疗前显著增加,揿针能够促进脑卒中后吞咽功能障碍患者吞咽功能相关的脑区激活。

综上所述,揿针对脑卒中后吞咽功能障碍疗效较好,能改善患者吞咽功能,促进吞咽功能相关的脑区激活,提升营养状况,安全性高。本研究尚有一些不足之处,如样本量有限等,仍需在以后的实验中进行补充。

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(收稿日期:2021-06-15)

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