邓罗义 杨华 宁旭 彭国璇 刘淼 孙红

腰椎后路手术是临床上治疗腰椎间盘突出症和腰椎管狭窄症等腰椎退行性疾病常用的手术方式之一。在以往围手术期血液管理中，人们重点关注术中及术后显性失血量，却忽略了外渗并滞留在组织间隙和手术腔隙的血液，这些“隐蔽”的失血被称为隐性失血[1]。有研究结果证实，脊柱手术存在大量隐性失血[2]。腰椎后路手术隐性失血量占总失血量比例可达45%[1]。高失血风险伴随高输血率，进而增加了输血相关并发症的发生率，如过敏反应、感染以及输血相关急性肺损伤等[3]。失血量大也是使患者住院时间延长及产生一系列术后并发症的根源[4]。减少围手术期失血不仅可以降低硬膜外血肿的发生率，还可以促进患者伤口愈合及术后早期康复[5]。目前，国内外研究仅描述脊柱外科手术中隐性失血的量，很少对相关危险因素进行分析[6-7]。本研究对腰椎后路手术隐性失血量相关危险因素进行分析，以期促进早期干预和优化围手术期血液管理策略，促进患者术后早期康复。

资料与方法

一、资料

1.一般临床资料：对2016年1月至2020年2月贵州医科大学附属医院脊柱外科行后路腰椎融合手术治疗的腰椎管狭窄症和腰椎间盘突出症患者114例的临床资料进行回顾性分析。其中男62例(54.39%)，女52例(45.61%)；年龄(49.5±12.6)(24～76)岁；体质量指数(body mass index，BMI)(23.2±2.8)(17.3～29.5)kg/m2；其中35例患者合并高血压或糖尿病等基础疾病；所有患者平均隐性失血量为512.77(352.63，829.94)ml；手术以双节段(55例，48.25%)为主；手术方式以“经后路切开复位+椎管减压+神经根松解+植骨融合内固定术”(48例，42.11%)为主；术中采用自体输血61例(53.51%)；其中48例术前30 min使用氨甲环酸。见表1。

2.病例纳入与排除标准：(1)病例纳入标准：①依据入院病史、体格检查及相关影像学检查结果确诊为腰椎间盘突出症或腰椎管狭窄症；②为初次行后路腰椎融合手术，且手术均由同一高年资骨科医生完成；③使用氨甲环酸的患者用药方案相同，均为术前30 min给予氨甲环酸15 mg/kg加入0.9%氯化钠100 ml静脉滴注，持续时间约60 min。(2)病例排除标准：①术前贫血(女性Hb<110 g/L；男性Hb<120 g/L)；②术前患有凝血功能障碍疾病或使用抗凝药物；③术中出现脑脊液漏或严重大出血；④存在既往严重肝、肾疾病或血液系统疾病病史。

二、方法

1.一般临床资料的记录：通过查阅文献和小组讨论后制定腰椎后路围手术期情况记录表，其内容包括患者一般临床资料及围手术期相关资料：性别、年龄、BMI、合并基础疾病、手术节段、手术方式、手术时间、输血情况和是否使用氨甲环酸止血等。

2.观察指标：术中出血量(术中负压引流瓶内血量与浸血纱布质量的总和，由手术室巡回护士记录)，术前及术后第1天Hb和HCT水平，术后24 h引流量，住院时间，引流管留置时间(24 h引流量<50 ml拔除引流管)。

3.失血量的计算：采用Gross公式[8]。术后隐性失血量=失血总量-(显性失血量+异体血输注量)；失血总量=术前血容量×(术前HCT-术后HCT)；显性失血量=术中失血量+术后引流量；术前血容量V= k1×h3+k2×g+k3(h：身高；g：体质量；男性：k1=0.3669，k2=0.03219，k3=0.6041；女性：k1=0.3561，k2=0.03308，k3=0.1833)。

结 果

一、术后隐性失血量的单因素分析

在本研究纳入的隐性失血量各项影响因素中，手术节段、手术方式、输血情况、是否使用止血药以及手术时间与患者术后隐性失血量存在相关性(均P<0.001)(表1)。

二、术后隐性失血量的多元线性回归分析

因变量患者术后隐性失血量为连续变量，遂采用多元线性回归分析。对自变量进行变量赋值(表2)。是否使用氨甲环酸、手术方式、手术节段、输血情况中的输异体血以及手术时间对患者术后24 h隐性失血量的影响有统计学意义(均P<0.05)(表3)。

表2 变量的赋值方法

表3 114例腰椎后路手术患者术后24 h隐性失血量的多元线性回归分析

讨 论

目前，对临床上许多罹患腰椎退行性疾病的患者都需行腰椎后路手术治疗。手术的复杂性和脊柱解剖结构的特殊性使腰椎后路手术患者往往伴随高失血风险，同时也存在大量隐性失血。因此，围手术期血液管理引起了脊柱外科医生的高度重视。隐性失血的发生机制较为复杂，目前尚不明确。既往研究结果表明血液渗入组织间隙、红细胞损伤与溶血反应以及纤溶系统平衡受到破坏等是隐性失血主要发生机制[9-13]。此外，隐性失血量也受诸多因素的影响，但对目前所提及的年龄、性别、身高和BMI等因素尚缺乏共识。本研究通过对腰椎后路手术患者隐性失血相关因素进行分析，加深对隐性失血特点的了解，促进围手术期血液管理的优化。

基于既往研究结果，本研究纳入相应的潜在风险因素，通过多重线性回归分析发现腰椎后路手术隐性失血量与手术方式、手术节段数量、输血情况、手术时间以及是否使用止血药氨甲环酸呈显著相关。

一、手术节段数量与隐性失血的关系

本研究发现手术节段数量与患者隐性失血量呈正相关(P<0.05)。Smorgick等[1]发现多节段手术与单节段手术相比，其总失血量和隐性失血量均增加。Sun等[14]也发现手术节段数量多为隐性失血的独立危险因素。不仅如此，Cobb角大和术中截骨等也会增加隐性失血量[15-16]。本研究中，随着手术节段数量的增加，隐性失血量也随之增加且差异有统计学意义，这一结果与上述研究一致。其原因可能为多节段手术增加了软组织剥离以及椎板减压和椎间隙操作时间，导致显性出血量增多；同时，多节段手术提供更多的组织间隙和手术腔隙，增加了储血空间；此外，多节段手术骨组织的处理使进入血液循环的骨碎屑和骨髓脂肪增加，使毛细血管床异常开放，导致血液外渗。

二、手术时间与隐性失血的关系

手术时间的延长是隐性失血量增多的独立危险因素之一。为明确手术时间是否对隐性失血量产生影响，本研究依据手术时间是否超过180 min将患者分为2个亚组。结果表明手术时间≥180 min的患者，其隐性失血量明显高于手术时间<180 min的患者。多元线性回归分析结果提示，手术时间与隐性失血量呈正相关。Ju和Hart[4]与Wen 等[7]在腰椎椎体间融合手术中均证实了手术时间是影响隐性失血量的独立危险因素，而手术时间的延长往往表明手术难度较大。在本研究中，手术时间延长是多元线性回归分析中的一个独立危险因素，且手术节段数量与手术时间具有一致性。随着手术难度的增加，手术时间增加，隐性失血量也有所增加。

三、手术方式与隐性失血的关系

本研究根据患者具体病情将手术方式分为3种(单纯开窗减压，减压及融合，减压、融合及内固定)。

在单因素分析中，3种不同手术方式的隐性出血量差异有统计学意义(P<0.05)；进一步多元回归分析结果同样显示手术方式复杂程度高为隐性失血量增加的独立危险因素。Wen等[7]的研究结果表明，不同术式术中出血量有显著差异，后路椎板减压非内固定融合术的出血量明显少于后路椎板减压内固定融合术。不同的手术方式在操作过程中对患者术区肌肉和椎体骨质的破坏程度不同，手术操作难度不同，失血量也存在差异。脊椎为松质骨，易出血且止血困难。因此，对正常解剖结构的干扰越严重，可能造成隐性失血量越多。手术操作复杂也会导致手术时间延长、术区腔隙增多，间接增加了隐性失血的风险。因此，随着脊柱疾病微创手术技术的不断发展，势必将减少术中肌肉和软组织的破坏，减少患者围手术期血液的丢失。

四、输血与隐性失血的关系

脊柱手术围手术期输血率高达50%～81%[18]。大量失血特别是持续的隐性失血会导致患者术后贫血。本研究发现采用不同输血方式的患者隐性失血量存在差异，输异体血患者隐性失血量明显高于输自体血和未输血患者。多元线性回归分析结果进一步表明，术中输异体血是隐性失血量增加的危险因素。因此，合理的围手术期血液管理及明确不同输血方式对隐性失血的影响尤为重要。溶血反应是隐性失血的主要发生机制之一，目前对这一观点已达成共识。而术中输异体血可能使溶血反应加重，所引起的免疫排斥反应会进一步增加隐性失血的风险[19]。采用自体血回输可明显减少同种异体血的使用，从而减少免疫排斥反应引起的隐性失血[20]。当面临腰椎后路手术高失血风险时，选择使用自体血回输，降低异体血输注量，是减少输血相关并发症，降低隐性失血量的有效途径。

五、止血药的使用与隐性失血的关系

氨甲环酸是赖氨酸的合成衍生物，通过结合纤溶酶原和纤溶酶的特定位点来竞争性抑制纤溶酶原对纤溶酶的激活，从而延缓纤维蛋白溶解和血凝块的降解[21]。在以往的文献中，氨甲环酸在关节及脊柱手术的血液管理中具有显著疗效[1,22-24]。本研究结果表明，使用氨甲环酸的患者隐性失血量明显少于未使用者，且术中未使用止血药为隐性失血量增加的独立危险因素。Sun等[14]报道,使用氨甲环酸的患者术后24 h隐性失血量较对照组显著降低。近年来多项研究结果也表明，氨甲环酸可以减少脊柱手术术中出血和隐性失血，而不增加深静脉血栓、肺栓塞和其他并发症的发生风险[12,25-26]。部分学者认为，氨甲环酸在降低失血量的同时还可以降低输血率[27]。因此,围手术期止血药的正确选择与使用是优化血液管理的重要措施之一。

六、其他与隐性失血相关的因素

隐性失血量与患者性别、年龄、BMI及合并基础疾病的相关性目前尚未明确。有学者认为，男性是隐性失血量增加的独立危险因素，这可能与男性Hb水平和总血容量高于女性有关[7,28]；Foss和Kehlet[29]发现肥胖会增加患者围手术期隐性失血；Madsen等[30]发现高龄可能与隐性出血增多密切相关；然而，也有学者在经皮椎体后凸成形术和前路腰椎融合术患者的隐性失血量研究中发现，性别与患者隐性失血量无明显相关性[4,11]；Wu等[11]则认为年龄和性别与隐性失血存在相关性。在本研究的结果中，患者的性别、年龄与BMI并不是影响围手术期隐性出血的主要因素。这些研究结果的差异可能与所纳入样本量偏倚有关。此外，与其他研究不同的是，本研究只关注术后24 h的隐性失血量，这也可能造成与其他研究结果的差异。

七、本研究的局限性

本研究为回顾性分析，存在诸多不足之处：①样本量较小且所纳入的相关影响因素较为局限，可能导致结果出现偏倚；②在讨论输血与隐性失血的关系时，本研究仅关注了围手术期是否使用异体血对隐性失血的影响，而未充分考虑部分患者可能存在同时使用异体血与自体血的情况；③围手术期血液管理对于脊柱手术十分重要且影响因素较为复杂，本研究为尽可能减少患者术后病情变化等无法预测的混杂因素的干扰，仅对术后24 h隐性失血相关影响因素进行了分析，而未将术后是否使用止血药或抗凝药以及不同人群用药剂量不同的情况纳入研究。

总之，目前脊柱手术隐性失血的发生机制尚未明确，多种因素与隐性失血的相关性也不明确。就本研究而言，是否使用氨甲环酸、手术方式、手术节段数量、输血情况以及手术时间与患者术后24 h隐性失血量存在相关性。围手术期使用止血药、手术节段数量少、手术操作中对解剖结构的破坏小、手术时间短以及采用自体血回输均能减少患者隐性失血量。后期为进一步明确腰椎后路手术隐性失血的相关影响因素，需纳入更多的相关因素和更大量的样本，进行多中心及前瞻性研究。