张 磊，张二飞

(延安大学附属医院麻醉科，陕西 延安 716000)

本例高龄下肢骨折患者合并严重脊柱侧弯及后凸畸形、心包积液(中量)、慢性支气管炎、肺气肿及低钠血症等多项基础疾病。由于高龄患者下肢骨折并发症多，死亡率高，因此手术治疗迫在眉睫，反复斟酌之后给予患者旁正中入路腰硬联合麻醉，然而在穿刺过程中硬膜外穿刺针意外穿破蛛网膜，最终通过调整硬膜外穿刺针位置后于硬膜外置管，顺利完成手术，现报道如下。

1 临床资料

病史回顾：男性，90岁，162 cm，42 kg，于2021-04-16日不慎在家摔倒，伤后左髋肿痛，左髋关节活动受限，站立困难。当日于县医院诊断为“左股骨粗隆间骨折”转入我院，X线片示：(1)考虑强直性脊柱炎 ；(2)脊柱侧弯后突畸形；(3)腰椎退行性脊柱病；(4)腰椎骨质疏松。急查实验室指标如下，血常规: RBC 4.06×1012/L， HB 124 g/L， HCT 36.7%，PLT 74×109/L。生化检查：TP 52 g/L，ALB 30.1 g/L，K+4 mmol/L，Na+124.6 mmol/L，Cl-96 mmol/L，Ca2+1.99 mmol/L，GLU 6.01 mmol/L。凝血功能： PT 13.5 sec，PT% 76.8%，PT-INR 1.18 INR，APTT 29.4 sec，FIB 4.6 g/L , TT 13.2 sec，AT-Ⅲ 16.1 mg/mL，FDP 7 μg/m, D-Dimer 1.95 mg/L。ECG：①窦性心动过速 106 次/min；②ST-T改变，T波呈冠状“T”。超声心动图：心包积液，右室前壁心包脏层低回声，左室舒张功能降低。彩色血流示：肝囊肿，右侧颈动脉膨大处斑块形成。入院诊断为“脊柱侧弯、心包积液、慢性支气管炎、肺气肿、右上肺占位性病变、双下肺局限性炎症、低钠血症”，拟行“股骨骨折闭合复位髓内针固定术”。

术前1 d访视(2021-04-19)：患者嗜睡，一般情况差，唤醒后意识状态不清，难以配合查体。患者被动体位，左下肢呈外旋缩短畸形，活动受限，左髋部肿胀明显且大腿内侧可见少量瘀斑。查体发现患者严重脊柱侧弯(后天性)，平日夜休需高枕卧位。患者心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线外1.2 cm，心尖搏动减弱。叩诊心界增大，底部浊音增宽。心率112 次/min，律齐。患者气促，张口呼吸，吸气相肋间隙明显增宽及胸骨上窝凹陷，听诊双肺广泛哮鸣音，双下肺可闻及胸膜摩擦音。测量血压114/62 mmHg，难以配合肺功能检测及屏气试验。CT：右肺上叶占位，双肺多发性结节，双下肺局限性炎症，双侧胸腔积液，心包积液。血常规：TCO214.2 mmol/L，Glu 9.45 mmol/L，Cys-C 1.11 mg/L，AG 3.5，入院以来口服补钠盐3次/d。患者穿刺点无感染，插管条件可， ASA Ⅳ级(美国麻醉医师协会分级Ⅳ级)。

麻醉过程：入院第5天实施手术(2021-04-20)。术前准备去甲肾上腺素、肾上腺素、阿托品、多巴胺及间羟胺等血管活性药物稀释备用。入室后监测无创血压118/52 mmHg，血脉氧饱和度88%，心电图示窦性心律103次/min。开放上肢静脉通路并于50 min内给予500 mL乳酸林格液。右侧Allen试验正常，而后桡动脉监测血压并急查血气(pH 7.49，PCO235 mmHg，PO255 mmHg，Na+126 mmol/L，Hct 33%， Lac 0.7 mmol/L，K+3.8 mmol/L，Ca2+1.06 mmol/L，HCO3-26.7 mmol/L，SO291% ，Be 3.4 mmol/L，THbc 109 g/L)，遂给予浓氯化钠1 g稀释至50 mL静脉泵注，纯氧2 L/min面罩吸入。10 min后静脉注射舒芬太尼5 μg并协助患者右侧卧位，于L3-4间隙行旁正中入路硬腰联合阻滞麻醉(如图1所示)。穿刺过程中硬膜针不幸穿破蛛网膜，约有2～3 mL脑脊液漏出，而后立即放入硬膜外针芯并退出硬膜外针0.5 cm左右，再次回抽无脑脊液及血液后推注生理盐水无阻力，以腰麻针穿破蛛网膜后给予5 mg布比卡因(1 mL 0.75%布比卡因用脑脊液稀释至3 mL，蛛网膜下腔推注2 mL)，硬膜外朝头侧置管3 cm，缓慢将病人转至仰卧位，头部及肩背部垫以棉垫。由于患者难以配合交流，遂用针刺法观察患者面部表情判断感觉平面阻滞情况，10 min后被动活动患肢仍有呻吟，皱眉及血压升高心率增快等表现，静脉注射5 μg舒芬太尼，硬膜外缓慢推注利多卡因3 mL。5 min后观察血压心率无异常，遂硬膜外缓慢推注利多卡因及左布比卡因1∶1液3 mL。20 min后被动屈曲患肢，患者无疼痛不适，遂开始手术。术中无追加硬膜外及静脉麻醉药，术中血压维持与125～152/48～67 mmHg，心率100～128次/min，指脉氧饱和度97～99%，术毕唤醒患者。术毕动脉血气示：pH 7.42，PCO240 mmHg，PO2253 mmHg，Na+129 mmol/L，Hct 32%，Lac 0.8 mmol/L，K+4.0 mmol/L，Ca2+1.09 mmol/L，HCO3-25.9 mmol/L，SO2100%，Be 1.3 mmol/L，THbc 106 g/L。手术时间为55 min，麻醉时间为132 min，术中输注乳酸林格钠500 mL，羟乙基淀粉500 mL，失血80 mL，尿量200 mL。术后自控静脉镇痛给予舒芬太尼80 μg、格拉斯琼6 mg、纳美芬0.01 mg、酮咯酸氨丁三醇150 mg用生理盐水稀释到100 mL。

术后随访：第1天，患者精神状态较前明显好转，被动体位，VAS评分0分，血常规：RBC 3.11×1012/L，HB 94 g/L，HCT 27.6%，PLT 154×109/L，PCT 0.16%；电解质：K+4.11 mmol/L，Na+138 mmol/L，Cl-104 mmol/L，Ca2+1.89 mmol/L，Glu 6.93 mmol/L，Cys-C 1.68 mg/L，AG 9.8；凝血功能：PT 12.8 sec，PT% 85.2%，PT-INR 1.12 INR，APTT 23.6 sec，FIB 4.7 g/L,TT 12.6 sec，AT-Ⅲ 13.5 mg/mL，FDP 10.3 μg/m，D-Dimer 3.08 mg/L。第2天随访患者如前。术后第3天患者家属要求出院。

图1 患者穿刺时的情况

2 讨论

联合国经济和社会事业部调查显示我国高龄患者在全球高达15%，这一比例将随着我国医疗水平的发展进一步增大[1]。而高龄入院患者一般情况差、基础疾病多，常常需要内、外科共同干预及治疗，然而高龄骨折患者长期卧床极易增加不良事件的发生率，而尽早手术能够明显减少其死亡率[2]。由于改善患者的生理稳态至满意水平需要较长时间，而高龄患者的手术需要又迫在眉睫，因此早期手术对麻醉医生的挑战往往很大，但不可否认的是尽早手术以及正确的麻醉处理在快速康复外科中十分重要[3]。

由于高龄患者的特殊性及高危性，因此术中维持患者循环、呼吸及内环境的稳定性显得尤为重要，而面临的首要问题就是麻醉方法的选择。全身麻醉、腰硬联合及神经阻滞均可用于下肢骨折手术。神经阻滞对操作者的技术要求高，术中常常需要阻滞不同的神经才能有效满足手术的需要，此外，下肢神经阻滞不全的发生率可高达34.6%[4]，所以神经阻滞并不作为下肢骨折的首选，而全身麻醉及腰硬联合麻醉均广泛应用于下肢骨折术中。就本病例而言，患者一般情况差，术前合并中量心包积液及双侧胸腔积液，术中及术后循环可控性差，且患者合并慢性支气管炎、肺气肿等多项疾病，其本身就为术后拔管困难及肺部感染的高发人群。目前虽然采取多途径多渠道预防高龄患者全麻术后认知功能障碍，但不可否认其发生率仍很高[5]。而硬腰联合能很好的降低上述不良事件的发生率，相关指南推荐腰硬联合麻醉应作为老年患者下肢骨折的首选麻醉方式[6]，但值得注意的是此患者脊柱侧弯及后突畸形(如图2)，为椎管内麻醉的相对禁忌证。

图2 患者胸部CT及正位X线片

通过脊柱CT及MRI反复分析比对发现脊柱侧弯主要存在于T10-L3节段(穿刺节段常选择L3-4)，穿刺过程中发生脊髓损伤的概率极低。在充分告知患者家属且征得同意的前提下，最终选择旁正中入路腰硬联合麻醉[7]，而相比于盲穿，采用超声辅助穿刺可以大大提高穿刺的成功率[8]。由于老年患者肢体受限，椎间隙狭窄钙化及难以交流[9]，硬膜针意外穿破蛛网膜造成少量脑脊液外漏。由于整个穿刺过程中患者并无腿抽、腿麻反应，遂立即给予硬膜外针针芯植入并缓慢退出硬膜外针0.5 cm左右，退出针芯并无脑脊液外漏，而后腰麻针缓慢穿破蛛网膜给予布比卡因5 mg推注并硬膜外置管。

麻醉结束协助患者取平卧位后立即采用针刺测量麻醉平面，由于患者无法交流，因此通关患者的面部表情及肢体动作判断。10 min后发现T12以下水平对针刺无反应，而T12以上针刺后患者有皱眉，呻吟等表现，但被动活动患肢则表现为血压升高、心率增快及呼吸急促等，所以可能腰麻阻滞不全。而后立即给予5 μg舒芬太尼静脉注射，联合3 mL实验量利多卡因硬膜外推注，观察5 min心率血压无明显变化后，硬膜外缓慢推注3 mL利多卡因与左布比卡因1∶1液，20 min后被动活动患肢无疼痛反应开始手术。整个手术过程中无麻醉药物追加。

引起心包积液最常见的病因有结核、肿瘤及免疫系统疾病等，其诊断主要依据超声及CT等，而国内外针对心包积液常以经验性治疗为主[10]，短时间的大量心包积液常易导致急性心脏压塞，进而导致心输出量及回心血量的明显异常最终导致不良的后果[11]。就本病例而言，心包积液可能与胸腔积液刺激有关，其发展缓慢且对血流动力学影响小，心音听诊虽然较弱，但并无颈静脉怒张及低血压等表现，因此并没有给予特殊的处理，而是采取观察为主，术中备有心包穿刺等物品以备抢救使用。

综上所述，高龄下肢骨折患者基础疾病多，代偿能力差，早期手术能明显降低其死亡率，但早期手术对麻醉者而言无疑是一项巨大的挑战，由于高龄患者的特殊性及高危型，在选择麻醉方式上不应教条搬用套用，而应灵活处理，但应以确保患者安全为前提。