包小平，马元勇，沈钧华，束翌俊

(1.海军军医大学第一附属医院，上海 200093;2.上海市杨浦区控江医院，上海 200093；3.上海交通大学医学院附属新华医院，上海 200093)

腹股沟疝修补术是临床上常见的外科手术，传统的手术方式具有并发症高等问题[1]。随着腹腔镜方法的使用，腹腔镜方法开创了疝气修补的新时期，并具有术后疼痛少、镇痛剂需求低、伤口感染率低、美容效果更好、恢复更快等优点[2-3]。其中全腹膜外疝修补术(Total extraperitoneal inguinal hernia repair，TEP)是腹腔镜技术中最优选的方法,与其他腹腔镜方法不同，由于未进入腹腔，器官损伤和术后肠梗阻等并发症很少发生[4-5]。如今，腹腔镜手术不仅被推荐用于治疗双侧和复发性腹股沟疝，还被推荐用于原发性单侧腹股沟疝的修补[6]。但是由于其操作空间狭窄，为减少血管损伤，在使用该术时需要拓宽腹膜前间隙，而拓宽腹膜前间隙需要充分了解患者的腹股沟解剖结构。本研究探讨了弓状线异常对于该手术的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年9月至2021年3月内在本院收治腹股沟疝患者84例，所有患者及家属均知情且均签署知情协议书，该研究通过我院伦理委员会审批。患者中男62例，女22例；年龄23～83岁，平均(52.54±7.48)岁；平均体重指数为(23.56±5.12)kg/m2。通过测量84例患者脐至弓状线的距离，分组情况如下：经典组40例，占比47.62%；高位组7例，占比8.33%；低位组13例，占比15.48%；多条组21例，占比25%；无弓状线组3例，占比3.57%。病例纳入标准：①年龄≥18岁；②符合中华疝学会指南诊断标准；③原发性腹股沟疝。排除标准：①既往有下腹部手术史者；②患有先天性免疫缺陷疾病；③患有精神性疾病的患者；④就诊资料缺失或者不完全的患者。各组患者一般资料比较无统计学差异(均P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 各组患者一般资料比较

1.2 手术方法 所有患者均取仰卧位于手术台上。首先，测量脐与耻骨联合上缘距离、髂前上棘连线中点至耻骨联合上缘的距离[7]。弓状线距离的测量步骤如下：在脐下稍偏患侧切开皮肤、皮下和腹直肌前鞘，分离腹直肌至后鞘，在此切口放置10 mm 套管，建立气腹，采用镜推法扩张进入腹直肌后鞘进行扩张分离。然后在脐与耻骨联合上缘之间三分之一处分别放置5 mm套管。入镜观察腹直肌后鞘、弓状线的位置和形态，用穿刺针从皮肤垂直刺入腹直肌后鞘空间内确定弓状线的位置，并在皮肤表面测量脐至弓状线的距离。根据脐至弓状线的长度分为五组病例：经典组(3～5 cm)(图1A)、高位组(2 cm 以内)(图1B)、低位组(6～10 cm)(图1C)、多条组(2 条弓状线以上)(图1D)和无弓状线组(图1E)。

A:经典组；B：高位组；C：低位组；D：多条组；E：无弓状线组

采用腹腔镜全腹膜外疝修补术创建腹膜前操作空间，针对低位、多条弓状线患者，因位置低导致腹膜前空间狭小，应对弓状线外侧缘进行反向切开，从而扩张手术视野。对于无弓状线患者，切开腹直肌后鞘，直接进入腹膜前间隙，对Bogros间隙、Retzius 间隙进行分离，游离疝囊，并处理精索腹壁化，放置补片。

1.3 观察指标 ①采用视觉模拟评分法(VAS) 评价各组患者手术难度与清晰度[8]。手术难度:>8 分为容易;6～8分为较易;3～5分为较难;0～2分为困难。手术清晰度:>8 分为优;6～8分为良;3～5分为可;0～2分为差。②观察与比较各组患者血肿、腹膜损伤、手术中转、切口感染、复发情况等并发症。

2 结 果

2.1 各组患者手术临床指标比较 比较各组患者之间的手术临床指标发现，在手术难易度以及手术清晰度上，低位组、多条组以及无弓状线组得分均低于经典组(均P<0.05)，经典组与高位组相比得分相近(P>0.05)；在手术时间上比较，经典组时间最短，无弓状线组所需时间最长，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 各组患者手术临床指标比较

2.2 各组患者手术并发症发生率与复发率比较 在腹膜损伤、腹壁下血管损伤、中转手术(开放/TAPP)及血肿上，经典组的发生率低于低位组、多条组及无弓状线组(均P<0.05)；高位组在腹壁下血管损伤发生率上最低；在气肿上，经典组发生率高于低位组、多条组及无弓状线组(均P<0.05)。见表3。

表3 各组患者手术并发症发生率与复发率比较[例(%)]

3 讨 论

腹股沟疝修补术是世界上最常用的外科手术之一，仅在美国每年估计就有 800000 例病例，全球每年有超过 2000 万例手术[9-10]。腹股沟疝修补术最常用的技术最初是一种开放的、基于组织的缝合修复，最终演变为普遍使用修复体(具有缝合线、钉、大头钉和胶水的各种固定装置)进行无张力修复，复发率和慢性手术后疼痛显著降低[11]。与传统开腹手术相比，腹腔镜腹股沟疝修补术具有创伤小、疼痛轻、恢复快、住院时间短、复发率低等优点。目前广泛采用腹腔镜经腹膜前疝修补术(TAPP)和TEP。TEP 是最合适有效的方法之一，因为它符合解剖学和生理学[12]。然而，此术对于医生要求较高，手术的学习周期较长，外科医生需要先进的技术技能。在TEP手术过程中，最重要的一步是疝囊的治疗,疝囊处理得好与否关系到手术的质量，包括手术的时间长短和并发症的发生率[13]。部分患者病程较长，疝囊已部分落入阴囊，疝囊颈部已形成疤痕。这样的疤痕会导致疝囊剥离困难,这会增加手术创伤，因为它很容易损伤精索血管，导致出血[14]。反复分离牵拉很容易损伤神经或造成输精管损伤。如果外科医生无法避免破坏疝囊壁，则在分离疝囊的过程中会漏气。这使得操作空间变小，增加了操作的难度。

弓状线又称为半环线，传统解剖教科书历来记载经典弓状线位于脐下4～5 cm 处，然而多数研究表明，弓状线的位置具有不确定性及变异性[15]。周学鲁等[16]对120例腹股沟疝患者的弓状线研究表明，经典弓状线位置组患者只占57.5%，变异弓状线位置组为42.5%，其中多条弓状线组占比19.2%。而王友华等[17]在60例成人原发性腹股沟疝患者的研究中，经典组患者只占25%，变异组高达75%。以上研究均证明，弓状线位置变异普遍存在。熟知了解变异弓状线解剖学位置对于外科手术具有重要意义及价值。

在本研究中，通过测量84例患者脐至弓状线的距离并分组，发现经典组只占比47.62%，变异组高达52.38%，这与以往的报道相类似[16-18]。进一步比较各组患者之间的手术临床指标发现，在手术难易度以及手术清晰度上，低位组、多条组以及无弓状线组得分均低于经典组(均P<0.05)；在手术时间上比较，经典组时间最短，无弓状线组所需时间最长(P<0.05)。这表明当弓状线位置出现过低、过多以及过少时，不利于手术的操作进行，会对外科医生造成较大的影响。这是因为低弓状线等不利于腹股沟手术空间的建立，导致间隙的分离及操作空间过小，影响外科医生的手术操作[19]。在腹膜损伤、腹壁下血管损伤、中转手术(开放/TAPP)及血肿上，经典组的发生率低于低位组、多条组及无弓状线组(均P<0.05)；高位组在腹壁下血管损伤发生率上最低；在气肿上，经典组发生率高于低位组、多条组及无弓状线组(均P<0.05)。比较分析发现，低位组、多条组及无弓状线组对于手术的不利影响较大，而高位组相比于经典组操作空间更大，具有较好的手术操作视野，同时能够减少对于组织的损伤，但是高位组患者腹直肌后鞘缺失，导致手术中放置穿刺器，容易腹膜破损，进而中转手术[20-21]。

综上所述，弓状线变异不仅会增加腹腔镜全腹膜外疝修补术的手术难度，而且增加了手术并发症的发生率，这提示疝外科医师应增加对于弓状线变异的认识，进而提高手术熟练度及安全度。