富血小板纤维蛋白联合GTR对慢性牙周炎牙槽骨垂直吸收患牙牙周软硬组织的修复效果研究
2022-07-12郭建茹高志强冯妍龚连喜查建鑫
郭建茹 高志强 冯妍 龚连喜 查建鑫
[摘要]目的：探討富血小板纤维蛋白（Platelet-rich fibrin，PRF）联合引导组织再生术（Guided tissue regeneration，GTR）治疗慢性牙周炎对牙槽骨垂直吸收患牙的牙周袋深度、骨密度、骨高度和组织修复再生的影响。方法：选取2018年6月-2020年6月笔者医院就诊的126例慢性牙周炎患者，按照随机数字表法将其分为研究组和对照组，每组63例。研究组采用PFR联合GTR治疗，对照组单纯采用GTR治疗。观察分析两组治疗后的临床疗效，治疗前后血清炎症因子水平、牙周袋深度、牙槽骨密度和牙槽骨高度，术前及术后6个月骨缺损处位点的牙周探诊深度（Probing depth，PD）、临床附着水平（Attachment level，AL）和Mazza出血指数（Bleeding index，BI）。结果：治疗后，两组患者血清白细胞介素-6（Including interleukin-6，IL-6）、白细胞介素-8（Including interleukin-8，IL-8）、肿瘤坏死因子-α（Tumor necrosis factor-α，TNF-α）水平明显低于治疗前，且研究组低于对照组，治疗后两组牙周袋深度均明显小于治疗前，且研究组小于对照组，治疗后牙槽骨密度明显高于治疗前，且研究组高于对照组，术后1个月、3个月和6个月两组PD、AL及BI指标明显低于术前，且研究组PD和AL指标明显低于对照组，研究组的治疗总有效率明显高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：PFR联合GTR治疗慢性牙周炎可以有效促进组织再生，提高临床疗效，降低血清炎症因子水平，提高牙槽骨密度，减小牙周袋深度，改善牙周情况。
[关键词]富血小板纤维蛋白;引导组织再生术;慢性牙周炎;炎性因子;临床疗效
[中图分类号]R781.4+2 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2022）05-0137-04
Effect of Platelet Rich Fibrin Combined with GTR on Periodontal Soft and Hard Tissue in Patients with Vertical Alveolar Bone Resorption in Chronic Periodontitis
GUO Jianru1，GAO Zhiqiang2，FENG Yan2，GONG Lianxi1，CHA Jianxin1
（1.Department of Periodontology; 2.Department of Rehabilitation， Tangshan Union Medical College Hospital， Tangshan 063000，Hebei，China）
Abstract： Objective To investigate the effects of platelet-rich fibrin （PRF） combined with guided tissue regeneration （GTR） in the treatment of chronic periodontitis on periodontal pocket depth， bone mineral density， bone height and tissue repair and regeneration of teeth with vertical absorption of alveolar bone. Methods 126 patients with chronic periodontitis were selected from June 2018 to June 2020. According to random table number， patients were divided into study group and control group， 63 cases each group. PFR combined GTR therapy was performed in study group and simple GTR therapy was performed in control group. After treatment， serum inflammatory factor levels， periodontal pocket depth， alveolar bone density and alveolar height were observed before and after treatment. Probing depth （PD）， attachment level （AL） and Mazza hemorrhage index （BI） were observed before and 6 months postoperatively. Results Two groups after treatment in patients with serum IL-6， IL-8 and TNF-α alpha level significantly lower than before the treatment， and the team is lower than the control group， two groups after treatment were significantly less than before the treatment， periodontal pocket depth is less than the control group， and group alveolar bone mineral density were significantly higher than those before treatment， after treatment and the team is higher than the control group， two groups of PD after 1 month， 3 months， and 6 months， and BI index was lower than that before the operation， and the team of PD and AL index significantly lower than the control group， treatment group total effective rate is significantly higher than the control group， the difference is statistically significant （P<0.05）. Conclusion PFR combined with GTR in the treatment of chronic periodontitis can effectively promote tissue regeneration， improve clinical efficacy， reduce the level of serum inflammatory factors， improve alveolar bone density， reduce the depth of periodontal pocket， and improve the periodontal condition.
Key words： platelet-rich fibrin; guided tissue regeneration; chronic periodontitis; inflammatory factors; clinical efficacy
慢性牙周炎是一种感染性疾病，其发病原因有很多，其中最主要的是微生物感染[1]。除此之外，慢性牙周炎也可由牙龈炎引起，患者长期患有牙龈炎导致其炎症部位细菌向深部牙周组织蔓延，造成牙周组织慢性炎症[2]。临床上，慢性牙周炎患者若未能采取适当方法及时治疗可能会导致其牙齿错位或缺失。既往临床采用单一植骨术治疗牙周炎疗效欠佳，经治疗后患者虽然出现骨增高现象，但经组织学检验发现牙周组织并未出现再生。GTR作为近年来在牙周炎患者中的常用治疗技术，可以通过放置屏障膜，使牙周膜细胞在牙根处生长分化，促进牙周组织再生[3-4]。但GTR在慢性牙周炎中仅能发挥隔离作用，本身无法对组织再生修复起进一步诱导作用。有研究表明，PRF在牙周组织缺损中具有较好的治疗效果，可以促进牙周组织再生修复[5-6]。PRF是血小板浓缩制品，可由自体全血离心获得，其最早被应用于外科手术中促进骨组织的愈合，PRF中含有大量血小板、白细胞和多肽生长因子等物质，可以促进骨组织和软组织进行再生活动[7-8]。本文旨在观察PFR联合GTR在慢性牙周炎患者治疗中对其牙槽骨垂直吸收患牙的牙周袋深度、骨密度、骨高度的影响以及组织修复再生的效果，现报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料：选取2018年6月-2020年6月笔者医院就诊的126例慢性牙周炎患者为研究对象，按照随机数字表法将患者分为研究组和对照组，每组63例。对照组中男29例，女34例，年龄34～59岁，平均（41.55±2.79）岁，平均病程（1.51±0.43）年，严重程度参照Armitage标准：轻度（0.6
1.2 纳入和排除标准
1.2.1 纳入标准：①所有患者均符合Armitage牙周炎诊断标准[9];②入组前3个月内无免疫调节剂、非甾体类以及抗生素治疗史;③口腔内牙齿数≥18颗，且健康牙齿（无修复体、不良充填体、龋病等）数目≥4颗;④牙周探诊深度大于4 mm的患牙≥2颗;⑤根尖X线检查示牙颈部无任何牙体病变;⑥入组前半年内未接受过任何牙周治疗;⑦肝肾功能、心肺功能及心电图检查均正常;⑧患者及其家属对本次研究知情，并自愿签订知情同意书。
1.2.2 排除标准：①目前正在接受其他慢性牙周炎治疗方案或CBCT投照区域内显示有金属冠或银汞充填体患者;②伴血液病、糖尿病及自身免疫性疾病等严重系统疾病;③孕妇及哺乳期女性;④患有精神疾病者;⑤超过10个牙齿有牙槽骨吸收和牙齿明显松动的重度牙周炎患者;⑥牙髓炎、急性牙周炎或侵袭性牙周炎患者;⑦不能按照要求戒烟、戒酒者;⑧有抗生素过敏史。
1.3 方法
1.3.1 PRF的分离和制备：研究组患者于手术前30 min抽取自身静脉血20 ml，置于无菌离心管中，且管内无抗凝剂。在5 min内使用纤维蛋白离心制造机以1 730 r/min的速度离心20 min，离心后血液自上而下分层为血浆、PRF凝集块和血细胞层。在无菌操作下取出PRF凝集块并放置于使用生理盐水浸润过的无菌纱布上，再将纱布折叠包裹住PRF凝胶，缓缓施压将凝胶中液体排出后将其压制成膜。
1.3.2 手术方法：手术前两组患者均使用浓度为12%的醋酸氯已定溶液（国药准字H11021862，北京市非凡制药厂）漱口1 min进行口腔清洁，手术区域常规消毒，按顺序铺放手术单，局麻后实施手术。根据患者个人情况在手术区龈缘做内斜切口，其中包括患处邻近的1～2颗牙齿，最大程度保留患者角化龈。将全厚瓣翻起后暴露缺损邻近骨皮质3～4 cm，以便GTR膜可以将缺损部位完整覆盖。将缺损区域彻底清创，去除多余肉芽组织，部分患者可使用超声洁治将残余龈下牙石进行清除，使牙根面保持平整。去除扶壁骨时注意保持牙槽高度，进行牙槽修整，使用盐酸米诺环素软膏（派力奥，进口药品注册号：H20150106，日本SUNSTAR株式会社）处理牙根面，3 min后使用生理盐水冲洗。
研究组患者术中使用无菌剪将PRF膜剪成两块，其中一块剪为碎片后填充于缺损处，并保持于骨袋口平齐，适当施力压紧填充物，根据缺损口大小，将GTR膜剪成适当形状后覆盖骨缺损部位，GTR膜的边缘要超出缺损边缘至少2 cm，避免出现膜折叠，并与根面和缺损周围骨质贴合，使用悬吊缝合方法将其固定在牙齿上，再使用另一块PRF膜覆盖于GTR膜的表面，最后将龈瓣拉拢缝合后使用塞治剂外敷。
对照组患者手术部位常规处理后，在骨缺损处完整覆盖GTR膜，将其固定后缝合切口并外敷塞治剂。两组患者术后均予以抗生素治疗，避免切口感染，指导患者保持口腔清洁，术后1个月内避免使用治疗部位咀嚼硬质食物，术后半年内禁止龈下探查。
1.3.3 实验室血清检测：所有患者均于手术前后1 d采集清晨空腹静脉血5 ml，置于抗凝管中，于室温下静置至分层后，将其置于离心机中，以3 000 r/min的速度离心10 min后，取上层血清，-80℃冷藏待测。实验过程中所有操作均由专业检验人员严格按照使用仪器及配套试剂盒说明书完成[10]。采用酶联免疫吸附法检测血清白细胞介素-6（Including interleukin-6，IL-6）、白细胞介素-8（Including interleukin-8，IL-8）、肿瘤坏死因子-α（Tumor necrosis factor-α，TNF-α）水平，采用BIOBASE-EL10A全自动多功能酶标儀及其配套试剂盒（博科生物有限公司）。
1.4 观察指标
1.4.1 治疗前后血清炎症因子水平：包括IL-6、IL-8及TNF-α，牙周情况变化，包括牙周袋深度、牙槽骨密度和牙槽骨高度变化;手术前及术后6个月患齿骨缺损处位点的牙周探诊深度（Probing depth，PD）、临床附着水平（Attachment level，AL）和Mazza出血指数（Bleeding index， BI）。
1.4.2 手术效果及判定标准：显效为患者经治疗后，牙周红肿、疼痛等临床症状基本消失，牙周外观及患者主观感受基本恢复正常;有效为患者经治疗后，牙周红肿、疼痛等症状有所缓解，牙周外观及患者主观感受有一定改善;无效为患者经治疗后，牙周红肿、疼痛等症状未缓解，甚至病情加重，各项检查指标均无明显改变。总有效率以显效+有效计。
1.5 统计学分析：采用SPSS 24.0统计学软件进行数据分析，其中计数资料用（%）或（n）表示，采用χ2检验，计量资料用（x¯±s）表示，采用t检验，P<0.05认为差异具有统计学意义。
2 結果
2.1 两组治疗前后血清炎症因子水平比较：治疗后，两组血清IL-6、IL-8和TNF-α水平均显著低于治疗前，研究组IL-6、IL-8和TNF-α水平显著低于对照组，差异均具有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.2 两组治疗前后牙周情况比较：治疗后，两组牙周袋深度显著小于治疗前，牙槽骨密度明显高于治疗前，研究组牙周袋深度明显小于对照组，牙槽骨密度明显高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），治疗后两组牙槽骨高度比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。
2.3 两组治疗前后临床指标比较：两组术后1个月、3个月、6个月，PD、AL及BI指标均显著低于术前，研究组PD和AL指标显著低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），术后两组BI比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。
2.4 两组疗效比较：研究组患者治疗总有效率100.00%，显著高于对照组的83.33%，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。
3 讨论
慢性牙周炎是口腔科临床常见疾病，也是引起牙组织缺损的主要原因。目前对于慢性牙周炎治疗的主要目的是恢复缺损部位正常结构及功能，若患者牙周感染情况可以通过药物控制，并且解剖位置便于治疗，存在三壁骨缺损骨下袋，则可以选择手术治疗，促进缺损部位骨再生[11]。临床治疗牙组织缺损的主要方法包括植骨术、GTR等，常联合其他可以促进组织再生的生长因子进行治疗，例如：骨粉、PRF等。本次研究中对研究组患者采用了PRF联合GTR治疗。
PRF是在第二代血小板浓缩提取制品，与第一代富血小板血浆（Platelet rich plasma，PRP）相比，其制备方法得到了优化，在制作过程中不需要添加外源性制剂，可以保证其具有良好的生物安全性。有研究表明，PRF的成分主要包含大量纤维蛋白原、相关生长因子和高浓度血小板，在临床中可用于治疗牙周组织缺损、牙龈退缩及拔牙窝位点保存等，也可用于骨移植手术中，促进组织生长，提高移植体存活率[12-13]。同时研究发现，在Ⅱ度根分叉病变和垂直型骨缺损中使用PRF治疗，可以改善患者PD、AL和BI等指标[14]。本次研究结果显示，两组患者治疗后6个月，PD、AL和BI指标较治疗前明显降低，并且研究组患者PD和AL指标较对照组更低，说明两组患者经手术治疗后病情均出现明显改善，采用PRF联合GTR治疗慢性牙周炎能够更好改善患者牙周情况。除成分优势，PRF在结构上与人类部分组织结构类似，其纤维蛋白网状组织通过聚合而成，可以聚集血小板和白细胞，推进细胞增殖和移动过程，从而促进组织生长愈合。有相关研究表明，在部分软组织和硬组织缺损中，通过单独应用PRF或与其他生物材料联合应用，可以有效促进缺损部位组织生长，加快创面愈合[15-16]。除此之外，血清IL-6、IL-8和TNF-α水平变化可以反映慢性牙周炎患者炎症反应情况，可以协助对患者治疗效果进行评估。本次研究结果显示，治疗后两组患者血清IL-6、IL-8和TNF-α水平明显下降，且研究组炎症因子水平明显低于对照组，在疗效方面，研究组患者治疗的总有效率明显优于对照组，说明采用PRF联合GTR治疗慢性牙周炎可以有效缓解炎症反应及临床症状，提高治疗效果。
GTR是治疗慢性牙周炎患者牙齿缺损的第一代组织再生技术，在手术过程中可以利用模性材料作为屏障，将牙龈上皮与根面隔离，避免牙龈结缔组织与根面连接，还可以为牙周组织再生提供一定空间，使具有新附着能力的牙周膜细胞在根面生长，并在牙周袋内根面上形成新生牙骨质，周围伴有牙周膜纤维嵌入，形成新附着性愈合，促使牙周组织的再生[17-18]。故在慢性牙周炎患者的治疗中，GTR膜的选择对手术治疗效果有重要影响。GTR膜分为可吸收膜和不可吸收膜两种类型。可吸收膜主要为胶原膜，这类膜具有较好的生物相容性，有助于细胞在其表面生长，促进组织修复，但其力学性能欠佳，治疗时常需要与其他材料联合应用[19]。可吸收膜在临床主要用于垂直型骨缺损、根分叉病变等治疗中。不可吸收膜主要以聚四氟乙烯为主，其同时兼备良好的生物相容性和力学性能，在治疗中可单独应用，但由于其无法被组织吸收，后期需要再次进行手术将膜取出，增加了患者的手术次数，故不可吸收膜在临床仅用于小部分病例。GTR治疗慢性牙周炎常与其他方法联合应用，因其本身对组织只有引导再生的作用，无法直接作用于患处刺激牙周细胞增殖、生长，其与PRF联合应用可以弥补这一缺点。本次研究结果显示，治疗后两组患者的牙周袋深度明显降低，且研究组低于对照组，治疗后两组牙槽骨密度明显增高，且研究组高于对照组，两组牙槽骨高度治疗前后无明显变化，说明采用PRF联合GTR治疗慢性牙周炎，可以有效减轻牙周袋病理变化，提高骨密度，改善牙周情况，与Lei[20]等研究结果类似。
綜上所述，采用PRF联合GTR治疗慢性牙周炎，可以有效缓解机体炎症反应及临床症状，提高牙槽骨密度并减小牙周袋深度，促进牙周组织再生，改善牙周情况，提高治疗效果，值得临床推广应用。
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[收稿日期]2020-11-02
本文引用格式：郭建茹，高志強，冯妍，等.富血小板纤维蛋白联合GTR对慢性牙周炎牙槽骨垂直吸收患牙牙周软硬组织的修复效果研究[J].中国美容医学，2022，31（5）：137-141.
