买力旦木·艾克拜 迪丽努尔·买买提江 王妍嫣

(新疆医科大学第二附属医院心电图室，新疆 乌鲁木齐 835000)

冠心病(CHD)是临床上常见的心血管疾病，在非正常死因中其死亡率居于首位〔1〕。随着社会经济发展及人们生活方式的改变，CHD发病率和死亡率逐渐增加，老年人群尤其明显〔2,3〕。CHD预后的关键是尽早发现并进行干预，但临床目前所采用的冠状动脉造影价格昂贵，且为有创检查，未能受到患者广泛接受，故高效无创的CHD诊断方法一直备受推崇〔4,5〕。心电图(ECG)是临床上诊断CHD最无创、应用最广泛的方法〔6〕。CHD患者常因病理改变而发生动脉粥样硬化(AS)，导致冠状动脉阻塞而处于心肌缺血状态，而持续的心肌缺血会引发心肌复极出现异常，ECG表现为T波、ST段等的异常变化；另外，心肌细胞得不到血液供养会明显受损，严重者发生凋亡〔7,8〕。故心肌ECG的异常复极与CHD导致的AS及心肌功能可能存在一定的联系。本研究引入心肌功能常用指标肌钙蛋白(cTn)I及与AS斑块形成有关的可溶性CD40配体(sCD40L)进行研究，探讨CHD患者心肌复极异常ECG与血清cTnI、sCD40L的关系，以期找到CHD发生及病变早期预测的方法。

1 对象和方法

1.1研究对象 选取2018年1月至2020年6月新疆医科大学第二附属医院接受治疗的CHD患者186例纳入实验组。入选标准：①符合《冠状动脉粥样硬化性心脏病诊断标准》〔9〕诊断标准；②患者有气促、胸闷、乏力且伴心绞痛等典型症状；③入院时检查资料完整。排除标准：①存在严重器官功能不全者；②近期手术史或有炎症损伤者；③患有恶性肿瘤及感染性疾病者；④患有其他心脏病者。根据CHD不同分类，可将实验组分为3个亚组，分别为稳定型心绞痛(SAP)组87例、不稳定型心绞痛(UAP)组60例及急性心肌梗死(AMI)组39例。另从同期来医院体检的健康人中随机抽取100名纳入对照组。研究获医院伦理委员会审批，取得了研究对象的书面同意。

1.2研究方法

1.2.1一般资料收集 收集并记录研究对象性别、年龄、体重指数(BMI)、血压(高血压例数、收缩压及舒张压)、既往史、吸烟史等基本信息。

1.2.2ECG检测 通过MECG-300心电工作站(购自：北京麦迪克斯科技有限公司)测定患者ECG。操作时，患者处于静息状态和仰卧位姿势，为确保数据的一致性，操作均由一位具有丰富经验的研究者独立完成，并由两名专业医师进行测定结果判定，其意见一致则可确定。判定标准〔10〕：(1)ST段异常：与基线相比，ST段持续抬高或下移超过0.12 s；(2)T波异常(低平、倒置或高尖)：主要导联为R波时，如果T波的振幅明显比R波低，则判定为T波低平；当aVR导联显示异常且T波电压不足0 mV，则可判定T波倒置；当T波四肢导联超过0.5 mV或胸壁导联超过1.0 mV即为T波高尖。此外，Tp-Te间期指的是T波顶峰到T波终末的间隔时间。

1.2.3血液指标检测 清晨空腹条件下，采集所有患者静脉血5 ml，转速3 000 r/min离心10 min，取上层血清，待测。采用荧光免疫双抗体夹心法检测cTnI水平，所用仪器为 VIDAS全自动酶联荧光分析仪(法国梅里埃)；采用酶联免疫吸附试验(ELISA)测定血清sCD40L表达水平，试剂盒购于上海抚生实业有限公司。同时采集所有患者静脉血送往检验科，检测患者三酰甘油(TG)、总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、尿酸、糖化血红蛋白(HbA1c)等参数。

1.3统计学方法 采用SPSS25.0进行单因素方差分析、t检验、χ2检验。

2 结 果

2.1一般资料比较 实验组的女性比例、年龄、吸烟人数、CHD家族史、糖尿病及高血压比例、血压(收缩压和舒张压)、TC、TG及HbA1c均显著高于对照组(P<0.05)，而两组BMI、HDL、LDL及尿酸无显著差异(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2各组ECG比较 各组ST段异常、T波异常及Tp-Te间期均具有显著差异(P<0.05)。ST段异常发生率：AMI组>UAP组>SAP组>对照组，组间均具有显著差异(P<0.05)；T波异常发生率：AMI组>UAP组>SAP组>对照组，组间均具有显著差异(P<0.05)；Tp-Te间期比较：AMI组>SAP组>UAP组>对照组，组间比较，除UAP组和SAP组的Tp-Te间期差别无统计学意义外(P>0.05)，其他均具有显著意义(P<0.05)。见表2。

2.3各组血清cTnI及sCD40L水平比较 各组血清cTnI及sCD40L水平具有明显组间差异(P<0.05)，cTnI水平相比：AMI组>UAP组>SAP组>对照组，sCD40L水平相比：AMI组>UAP组>SAP组>对照组，两两比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 各组ECG、血清cTnI及sCD40L水平比较

2.4不同ECG结果患者的血清cTnI及sCD40L水平 与ST段及T波正常患者相比，ST段及T波异常的患者具有明显更高的血清cTnI及sCD40L水平(P<0.05)。见表3、表4。

表3 不同ST段情况患者的血清cTnI及sCD40L水平

表4 不同T波情况血清cTnI及sCD40L水平

3 讨 论

CHD本质上是因为患者发生AS，使得血管堵塞或狭窄，由此引发的供血不足，最终导致心肌功能障碍及器质性病变；如不积极治疗和干预，对患者的身心都会造成伤害，许多患者因此患上焦虑症〔10，11〕，故筛选风险因素对于CHD的防治意义非常。国内外研究发现〔12，13〕，喜欢吸烟、经常熬夜的人群具有更高的发病风险；肥胖、高龄及高血压、糖尿病并发症等也是CHD发病高危因素。本研究发现CHD女性发病高于男性，与覃策等〔12〕研究结果一致，但CHD是否具有性别差异仍有待更新一步研究予以确认；未发现患者的BMI存在明显差异，可能与所纳入样本数有关，也可能存在地域方面的差异影响。总之，影响CHD发病的因素很多，这也提示临床应更加关注有不良生活习惯、并发症及高龄患者。尽管CHD诊断的金标准为冠状动脉造影，但ECG作为CHD患者诊断的重要方法，较冠状动脉造影操作更加简便，兼具经济、无创伤等优点，得到诸多患者及临床研究者的广泛认可〔14，15〕。通常将心肌复极结束后出现的电机械表现归为心肌复极异常，如ST段、T波及QT间期异常等，而CHD患者心肌细胞损伤的病理表现为ECG上ST-T段改变；ST段抬高或压低可提示心肌缺血情况，与心血管疾病病死率有关；T波可反映ECG期限，其异常与心肌梗死有关；QT间期反映心脏复极整体离散程度，其异常主要与心律有关〔10，16〕。因此，通过评价心肌复极异常心电图，可以评估患者心肌缺血及损伤情况，依此判断病变程度。郭长苟〔17〕以多个心电图参数进行考察，发现ST段、T波等均可用于CHD患者心力衰竭的预后情况评估。本研究中，结果与既往研究结果相符，说明心肌复极异常ECG可用于CHD的早期诊断。cTnI是调控肌动蛋白和肌球蛋白钙介导相互作用的调节蛋白，在心脏中表现为特定基因的产物，cTnI在心肌细胞收缩中的重要作用突出表现在其亚型突变可导致心肌肥厚和扩张型心肌病及与突发性心脏死亡和心力衰竭相关的疾病，目前，cTnI作为心肌损伤或坏死的标志物已被广泛研究〔18，19〕。正常情况下，cTnI只存在于心肌细胞质内，一旦病变导致其细胞膜破裂时，cTnI便可释放入血，此时可检测到血清cTnI水平明显增加，且随着心肌病变加深，cTnI释放越多；cTnI还兼具高敏感性的特点，因此，cTnI可用于CHD患者心肌缺血及危险程度的检测〔20〕。本研究中随病变程度增加，血清cTnI水平表现出递增趋势，这与上述结论相符。另外，本研究还提示血清中cTnI水平升高与心肌复极异常存在一定的关联，二者都可反馈心肌缺血及病变程度，二者联合评估，对于CHD更具诊断价值。sCD40L是内皮功能障碍和AS的典型生物标志物，它是肿瘤坏死因子(TNF)-α超家族的成员。sCD40L在血管内皮细胞、平滑肌细胞、单核巨噬细胞、活化T细胞和血小板上表达，并刺激发挥多种促炎症和促AS功能；sCD40L水平在AS患者血清表达高，提示sCD40L在炎症、微血管功能障碍、AS形成和进展中起关键作用〔21〕。本研究中，血清sCD40L水平随病变程度增加也表现出递增趋势，可能是CHD病变刺激血小板集聚及T细胞活化，导致循环中的sCD40L增加，提示sCD40L可用于CHD的早期病变预测。本研究还提示sCD40L的增加与心肌复极异常亦存在一定的关联，同样可联合应用于CHD早期诊断。综上，CHD可表现为心肌复极异常、血清cTnI及sCD40L水平升高，三者存在一定的相关性，可联合进行CHD患者早期诊断及病变程度的评估。但由于关于ECG与血清cTnI及sCD40L关系的相关报道较少，且本研究纳入病例相对较少，其具体机制有待更进一步研究予以确认。