任晓兰 朱亚芹 孙艳军 赵亮 张雁 张晓璇 窦志杰

(承德医学院附属医院神经内科，河北 承德 067000)

睡眠障碍是指正常的睡眠、觉醒的节律性交替出现紊乱的现象，长时间持续睡眠质量不佳将逐渐影响正常生理代谢，诱发一系列身心疾病。随现代快生活节奏、较大压力及人口老龄化现象，老年人睡眠障碍发生率高达74.1%，严重影响患者生命质量〔1，2〕。使用镇静催眠药虽近期疗效显著，但具有成瘾性、副作用较大、停药易复发及戒断反应等问题，临床应用受限〔3〕。重复经颅刺激(rTMS)为神经调控技术，可无创伤的在体外经一定的磁场变化来刺激特定的大脑区域，兴奋或抑制神经元，调节神经电活动和脑内生理代谢，现已在神经疾病、精神病、康复等领域广泛应用，效果肯定〔4〕。脑电生物反馈治疗则是一种新型睡眠障碍治疗手段，其将监测患者脑电波的情况处理后以音乐或游戏的形式向患者反馈，患者在接收到反馈信号后有意识的控制自身脑电波这一非意识生理活动，调整机体功能，进而改善患者睡眠，具无痛、无副作用等优势〔5〕。本研究将脑电生物反馈和rTMS联合用于老年睡眠障碍患者治疗中，探究其应用效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 本研究通过医院医学伦理委员会审批。2018年1月至2020年12月承德医学院附属医院收治的老年睡眠障碍患者120例。纳入标准：①符合睡眠障碍诊断标准〔6〕；②近2 w内无抗精神病药、抗失眠药、镇静催眠药治疗史；③知情同意参与研究，且治疗配合度高。排除标准：①合并性疾神经病或其他可造成睡眠障碍的内科疾病者；②合并严重心肝肺肾等器质性疾病或躯体疾病者；③有癫痫、脑部手术史者；④对本研究治疗方法不耐受或存在禁忌证者。随机分为对照组和观察组各60例。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2治疗方法 对照组予以rTMS治疗，使用rTMS治疗仪(MagPro R30，Tonica Elektvonik A/s)，使用“8”字形线圈，患者取靠坐位，调整至舒适状态并放松肌肉，进行较大强度的单次磁刺激以测量静息运动阈值(RMT)，随后开始rTMS治疗，调整线圈贴紧头皮并呈相切，以双侧背外侧前额叶皮质(DLPFC)为刺激部位，调节刺激强度为1 Hz，RMT为80%～85%，1 Hz刺激2 s-间歇1 s，每次治疗行30×40个刺激，约20 min，1次/d，5 d/w。观察组在对照组基础上增加脑电生物反馈治疗，使用脑电生物反馈治疗仪(型号：NBB-1，大连华康达医疗器械有限公司)，控制治疗室内环境条件为绝对安静、温度18～25℃、湿度和照明度为正常水平，患者在治疗仪前取半卧位，保证患者头部、背部有依靠，调整至舒适状态并放松肌肉，对电极将要放置的皮肤区域进行酒精擦拭消毒，脑电电极：正极置于百会穴处，负极、地极置于耳垂两侧(不分左右)；肌电电极：将头带套于距眉弓1 cm处的眉弓上部，使正极、负极置于头带按扣两侧(不分左右)，地极置于头带中间的按扣上；首次治疗时输入个人信息，建档并储存，开始系统自动诱导训练：先进行基线测试作为设置当前训练阈值和生理、心理评估标准，3～5 min，随后开始脑电Alpha波训练，约30 min，1次/d，两组均连续治疗8 w，期间停止接受其他抗失眠治疗。

1.3观察指标 (1)睡眠质量。于治疗前、治疗后第2、4、8周时使用匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)量表〔7〕评估两组睡眠质量。PSQI量表共24条目，以其中前18项自评条目计入分析，分为主观睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物、日间功能障碍等7个成分，每个成分为0～3分，总分0～21分，评分越低提示患者睡眠质量越好。(2)睡眠参数。于治疗前后使用多导睡眠监测仪(Alice 4，Respironics Lnc.)检查两组多导睡眠图(PSG)评估两组客观睡眠状况。PSG监测参数：睡眠潜伏期(SL)、觉醒时间(ATA)、睡眠效率(SE)、实际总睡眠时间(TST)。(3)血清学指标 使用酶联免疫吸附试验(ELISA)检测两组治疗前后空腹外周静脉血中血清褪黑素(MT)、促肾上腺皮质激素释放激素(CRH)、脑源性神经营养因子(BDNF)、胶质源性神经营养因子(GDNF)水平。

1.4疗效评价 参考PSQI量表对疗效进行4级评价。临床痊愈：PSQI评分≤5分，患者夜间睡眠总时长>6 h，清晨醒后精神饱满，无疲乏、困倦感；显效：PSQI评分为6～10分，患者较治疗前的增加的夜间睡眠时间>3 h，睡眠质量有明显改善，睡醒后无疲乏、困倦感；有效：PSQI评分为11～15分，患者较治疗前增加的夜间睡眠时间为0～3 h，睡眠质量有一定改善，但睡醒后仍有疲乏、困倦感；无效：PSQI评分>15分，患者睡眠症状无明显改善或加重。以临床痊愈、显效、有效例数之和计算临床总有效率。

1.5统计学方法 采用SPSS22.0软件进行t检验、方差分析、LSD-t检验、χ2检验。

2 结 果

2.1两组临床疗效比较 观察组临床总有效率明显高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组临床疗效比较〔n(%),n=60〕

2.2两组睡眠质量比较 两组治疗前PSQI评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；两组在治疗后第2、4、8周的PSQI评分均明显下降(P<0.05)，且观察组在第2、4、8周的PSQI评分均明显低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组PSQI评分比较分,n=60)

2.3两组睡眠参数比较 治疗前，两组睡眠参数比较差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组SL、ATA均明显减少，SE、TST则均明显增加(P<0.05)；且观察组的SL、ATA、SE、TST改善程度均更大(P<0.05，P<0.01)。见表4。

表4 两组睡眠参数比较

2.4两组血清学指标比较 治疗前，两组血清MT、CRH、BDNF、GDNF水平比较差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组血清MT、BDNF、GDNF水平均明显升高，血清CRH水平明显降低(P<0.05)；且观察组血清MT、CRH、BDNF、GDNF水平改善程度均明显更大(P<0.05)。见表5。

表5 两组血清学指标水平比较

3 讨 论

睡眠障碍是一种因患者心理、生理、社会等多种因素共同作用诱发的疾病，老年患者因身体各项功能退行性改变，对药物可能出现敏感性、耐受性改变，出现药物不良反应发生风险更大，临床综合考虑镇静催眠药的疗效和副作用，现常以物理治疗、心理治疗、运动等其他非药物疗法作替代或辅助。

rTMS属物理疗法，研究显示，低频rTMS(≤1 Hz)对大脑皮层兴奋性有抑制作用，还可通过促进γ-氨基丁酸(GABA)、5-羟色胺(HT)的释放来发挥调节机体生理功能和睡眠觉醒周期的重要作用〔8〕。脑电生物反馈治疗以脑电波与各种生理活动间的密切联系为基础，通过监测患者脑电波状态并根据个体情况予以相应游戏或音乐形式的反馈，帮助患者学会有意识的经反馈信号来调控自身脑电波，逐渐学会放松自我躯体和精神，从而可在放松状态下迅速进入休息状态，最终达到改善患者睡眠质量的目的〔9〕。本研究提示在rTMS治疗基础上增加脑电生物反馈治疗可明显增加对老年睡眠障碍患者的临床疗效，更好地改善患者睡眠质量，这可能得益于脑电生物反馈治疗可有效引导睡眠障碍患者自主调控脑电波的积极作用相关。既往研究指出，个体的注意力、情绪、行为和脑电Alpha波的波幅和频率联系紧密，可用于反映个体处于不警觉或休息状态，个体在此种状态下将更利于康复、放松、平静〔10〕，多个研究则已证实，以脑电Alpha波作反馈信号的脑电生物反馈治疗可有效帮助因焦虑症失眠或单纯失眠患者掌握自我脑电波活动调节，降低Alpha波频率、脑电活动，更容易进入到放松状态、睡眠状态，有助于睡眠质量的提高〔11，12〕。另外，脑电生物反馈治疗在改善个体睡眠的同时对其心理状态也有改善作用，有利于形成良性循环，极大地提升疗效和患者生活质量〔13〕。

研究发现，睡眠障碍患者的脑电波中反映脑功能状态的指标与其血清生物学标志水平和PSG相关指标呈明显线性相关〔14〕。本研究选择MT、CRH、BDNF、GDNF为血清学观察指标，MT主要由大脑松果体合成分泌，对人体睡眠周期、睡眠质量具调节和改善作用；CRH可激活下丘脑-垂体-肾上腺(HPA)轴，睡眠障碍患者的过度觉醒则与其体内CRH水平过高导致HPA轴过度活跃有关〔15〕；BDNF、GDNF为神经营养因子，不仅可影响神经元和突触可促性、活性，还因受抑郁、失眠等慢性应激因素的影响而参与相关精神疾病的发生发展和睡眠节律的调节〔16〕。rTMS治疗、脑电生物反馈治疗均作用于个体大脑皮层，通过影响神经电活动和生理代谢发挥作用，本研究结果提示rTMS联合脑电生物反馈治疗可有效调节老年睡眠障碍患者血清相关生物学指标水平，这可能与脑电生物反馈对脑电和神经代谢活动的改变有关。既往研究显示，脑电生物反馈中的音乐反馈形式可通过调节HPA轴来改善并维持机体稳态，上调下丘脑BDNF的表达〔17〕；还可通过调节情绪来减轻应激反应，进而消除对机体的负面影响〔18〕。