夏良勇 李蕾 董春山 程思 汪萍 刘勇

(1合肥市第一人民医院麻醉科，安徽 合肥 230061；2合肥市滨湖医院麻醉科)

食管癌(EC)多发生于食管黏膜上皮，由于该病常起病隐匿且无明显症状体征或仅伴随轻度异物感、胸骨后烧灼等，易造成病情延误错失最佳治疗时间〔1,2〕。近些年，尽管已有部分地区的EC发病率有所下降，但与全球平均水平相比，我国的EC发病率仍处于较高水平〔3,4〕。腔镜食管癌根治术(VAMIE)是目前治疗老年EC患者的重要手段之一，有助于清除病灶、控制病情进展，在延长患者生命周期、提升5年生存率方面具有十分积极的意义〔5〕。传统模式下的单纯全身麻醉镇痛方式往往难以使接受VAMIE治疗的患者获得最佳的止痛效果〔6〕。文献报道〔7,8〕，可通过将区域性麻醉和全身麻醉相结合的方法，来提升患者的镇痛效果，并降低其应激反应情况。本研究探讨胸椎旁神经阻滞(TPVB)联合肋缘下腹横肌平面阻滞(TAPB)在全麻下VAMIE中的镇痛效果及对围术期免疫功能的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年4月至2021年4月合肥市第一人民医院收治的78例老年EC患者，采用随机数字表法分为观察组和对照组各39例。观察组男22例，女17例；年龄(67.52±3.43)岁，美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ级17例，Ⅱ级22例。对照组男21例，女18例；年龄(67.88±3.47)岁；ASA分级Ⅰ级16例，Ⅱ级23例。两组一般资料无显著差异(P>0.05)，均衡可比。医院伦理委员会批准本研究，患者知情同意。纳入标准：①均经病理检查证实为EC，拟择期行全麻下VAMIE；②年龄60～75周岁；③ASA分级Ⅰ～Ⅱ级；④肝、肾及凝血功能正常，无手术禁忌证。排除标准：①对本麻醉药物过敏；②有阿片类药物滥用史；③术前曾长期服用免疫制剂药物或接受放疗、化疗治疗；④合并严重糖尿病；⑤存在脊柱畸形；⑥术前合并感染；⑦既往有慢性疼痛史。

1.2方法 入室后建立静脉通路，监测生命体征，乳酸钠林格氏液静滴，6～8 ml/(kg·h)。对照组仅行全身麻醉，观察组采用TPVB联合肋缘下TAPB：取侧卧位，常规消毒铺巾，在荷兰飞利浦CX50超声诊断仪引导下确定穿刺位置，将神经阻滞穿刺针进针至椎旁间隙，确认回抽无血、无气后，于T5～6、T6～7椎旁间隙各给予0.375%罗哌卡因5 ml。待胸腔操作结束后，调整为平卧位，于超声引导下以平面内技术进针至腹横肌平面，双侧各给予0.3%罗哌卡因20 ml。确认阻滞平面后两组均行丙泊酚靶控输注全身麻醉诱导方案：血浆靶控浓度3.5 mg/L，舒芬太尼0.4 μg/kg，顺苯磺酸阿曲库铵0.3 mg/kg。予单腔支气管导管插管：吸入气中的氧浓度分数(FiO2)为60%～100%，潮气量(VT)6～8 ml/kg，呼吸频率(RR)15～18次/min，维持呼吸末二氧化碳分压(PETCO2)35～45 mmHg。术中按需调整药物浓度，保持心率(HR)、平均动脉压(MAP)正常，脑电双频指数(BIS)值50～55。可对有心率增快、血压升高等情况的患者按需间断追加舒芬太尼。手术结束前5 min停用丙泊酚。术毕两组均连接静脉自控镇痛泵，舒芬太尼100 μg+氟比洛芬酯100 mg+甲氧氯普安10 mg，生理盐水稀释至100 ml，背景输注速率为2 ml/h，单次剂量为0.5 ml，锁定时间为15 min。

1.3观察指标 ①手术指标：包括手术时间、术中出血量及拔管时间。②镇痛药物使用情况：包括舒芬太尼使用量、术后48 h镇痛泵按压次数。③术后不良反应情况：包括呼吸抑制、恶心、呕吐及皮肤瘙痒等。④疼痛情况：于术后2 h(T1)、6 h(T2)、12 h(T3)、24 h(T4)、48 h(T5)时，采用视觉模拟评分(VAS)〔9〕评估患者疼痛情况，总分0～10分，分值越低提示疼痛越轻。⑤免疫功能指标：采集两组术前(T0)、T4时静脉血样本，采用FASCCan流式细胞仪检测患者CD3+、CD4+、CD8+细胞亚群。

1.4统计学方法 采用SPSS22.0软件进行χ2检验、t检验及方差分析。

2 结 果

2.1两组手术指标比较 两组术中出血量、拔管时间及手术时间无显著差异(P>0.05)。见表1。

表1 两组手术指标比较

2.2两组镇痛药物使用情况比较 观察组术中舒芬太尼使用量〔(41.15±13.86)μg〕、术后48 h镇痛泵按压次数〔(10.84±2.95)次〕低于对照组〔(52.61±15.04)μg、(14.96±3.63)次〕，差异有统计学意义(t=3.499、5.501，均P<0.05)。

2.3两组各时点VAS比较 两组VAS组间、时间点及交互差异均有统计学意义(P<0.05)；且观察组在T3、T4时显著低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组各时点VAS比较分，n=39)

2.4两组免疫功能指标比较 与T0时相比，两组T4时CD3+、CD4+及CD4+/CD8+比值显著下降，且对照组显著低于观察组(P<0.05)。见表3。

表3 两组免疫功能指标比较

2.5两组术后不良反应情况比较 两组术后均无呼吸抑制并发症出现，观察组与对照组恶心、呕吐及皮肤瘙痒发生率(7.69% vs 12.82%、0.00% vs 2.56%、0.00% vs 2.56%)无显著差异(χ2=0.557、1.013、1.013；均P>0.05)。

3 讨 论

EC是由于其致病的复杂性，常难以在疾病初期发现、诊断，随着病情的进展，患者可出现吞咽困难、营养不良、消瘦等症状，严重威胁患者生命并降低其生活质量〔10〕。目前，临床对EC患者的治疗多选择以手术为主的综合治疗方案，然而，患者手术的时间较长，术中循环波动较明显，且患者术后切口疼痛感较强，临床常需使用大剂量的麻醉镇痛药物来改善上述情况。研究显示〔11〕，大量使用阿片类镇痛药物不仅会对患者的苏醒质量造成不利影响，还可能会增加患者术后出现恶心、呕吐甚至呼吸抑制等不良反应发生率。因此，发展多模式镇痛以满足更高层次的镇痛要求是现阶段研究的热点。

大量研究显示〔12，13〕，神经阻滞对于减轻患者术后疼痛情况、抑制其围术期应激反应方面具有十分积极的意义。TPVB最早被应用于胸部手术，将局麻药物注射进入椎旁间隙中，不仅能够产生同侧躯体神经阻滞，还能产生交感神经阻滞，因而对围术期的疼痛具有较好的抑制作用，且对术后静脉镇痛有增强作用〔14〕。TAPB是将局麻药物注射进入腹内斜肌与腹横肌间的平面，即腹横肌平面〔15〕。T7～L1脊神经前支的支配区域包括前腹部皮肤、肌肉及壁层腹膜部分，通过对前腹壁腹横肌平面的周围神经进行阻滞，能够阻滞疼痛信号的传导，从而实现镇痛缓解的作用，对于减轻腹部手术疼痛具有重要作用，而肋缘下TAPB能更确切减轻腹部手术疼痛〔16，17〕。

本研究结果提示将TPVB联合肋缘下TAPB应用于全麻下VAMIE中并未显著延长手术时间、拔管时间或增加术中出血量，TPVB联合肋缘下TAPB术后早期的镇痛效果与全身麻醉的效果相当，但在术后12、24 h时，其镇痛效果明显更优。本研究观察组应用超声技术引导，行双侧肋缘下入路TAPB，将局麻药物罗哌卡因注入，其可能被腹横肌平面筋膜腔隙包裹，因而产生了一定的储存效应，延缓了局麻药物的吸收代谢速度，因而延长了术后镇痛时间。

T细胞亚群是机体免疫系统中功能最为重要的一大细胞群，在机体免疫应答中发挥了关键作用〔18，19〕。研究表明〔20，21〕，CD3+能够体现机体细胞免疫总体水平，而T细胞亚群的免疫调节作用主要依靠CD4+、CD8+实现：一方面，CD4+协调B细胞分化产生抗体；另一方面，CD8+抑制抗体的分泌、合成及T细胞增殖，二者协调作用共同维持机体的正常免疫应答。当人体的免疫功能降低时，通过检测外周血T细胞亚群可发现CD4+/CD8+比值呈下降趋势〔22〕。本研究结果提示手术对患者的免疫功能造成了一定不利影响。然而，本研究发现，将TPVB联合肋缘下TAPB应用于全麻下VAMIE中更有利于保护患者围术期的免疫功能。分析其原因可能与该麻醉方案的镇痛效果更优且镇痛药物应用量更少有关。此外，TPVB联合肋缘下TAPB的应用并未增加术后不良反应情况，提示该麻醉方案的安全性也较好。

综上，将TPVB联合肋缘下TAPB应用于全麻下VAMIE中，镇痛效果良好，患者围术期的免疫功能更优，且治疗安全性较高，并未显著延长手术时间、拔管时间或增加术中出血量及术后不良反应情况发生率，可能是EC根治手术较为适宜的麻醉方案之一。