朱琳 田颖 沙红艳 孙博谦 王玲玲 (北华大学附属医院神经内科,吉林 吉林 132011)

脑梗死是由于多种原因所致的脑组织缺血、缺氧性坏死〔1〕，是一种神经功能缺失不可逆损害的高发性疾病，主要治疗原则为抑制血小板聚集、神经细胞保护及改善微循环。氯吡格雷是临床较为常用的阿司匹林替代药品及双抗联合应用首选药。氯吡格雷发挥药效过程中CYP2C19为主要代谢酶，其基因序列最常见突变类型为CYP2C19*2、CYP2C19*3和 CYP2C19*17，我国主要以前两者突变最常见。CYP2C19基因突变可致CYP2C19活性降低或丧失，在体内经过代谢后产生的活性代谢产物减少，不可逆地与血小板表面ADP受体P2Y12结合后，导致氯吡格雷抗血小板聚集作用能力降低〔2，3〕。本研究拟分析氯吡格雷代谢型与脑梗死复发周期的相关性。

1 对象与方法

1.1研究对象 选取2017年5月至2018年9月就诊于北华大学附属医院神经内科的首发症状型脑梗死患者。入院后均维持抑制血小板聚集、营养神经、改善循环及对症治疗方案。单抗选择氯吡格雷75 mg，1次/d口服，同时维持单抗治疗期至脑梗死复发时。根据氯吡格雷代谢型分为快代谢组(CYP2C19*1/*1)、中代谢组(CYP2C19*1/*2、CYP2C19*1/*3)、慢代谢组(CYP2C19*2/*2、CYP2C19*2/*3、CYP2C19*3/*3)。采集患者一般资料、确定氯吡格雷代谢分型及对患者复发周期进行随访记录。脑梗死复发的诊断标准：(1)随访期间出现缺血性血管事件所导致的神经功能缺损症状及体征；(2)持续时间超过24 h；(3)经头部CT或磁共振成像(MRI)证实存在责任性缺血灶。入组399例，失访18例，实际入组381例。3组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 3组一般资料比较

1.2CYP2C19基因检测 应用上海百傲生物基因测定试剂盒进行检测。PCR引物设计CYP2C19*2(rs4244285)正义：5′-ACAACCAGAGCTTGGCATATTGTATC-3′，反义：5′-CATCGATTCTTGGTGTTCTTTTACTTTC-3′； CYP2C19*3(rs4986893)正义：5′-GAAAAATTGAATGAAAACATCAGGATTGTA-3′，反义：5′-TGGGATATTCATTTCCTGTGCATAAA-3′。PCR条件：97℃预变性5 min；95℃变性30 s，60℃退火45 s，70℃延伸60 s，30个循环；70℃延伸 7 min。

1.3统计学分析 采用SPSS24.0软件进行方差分析、χ2检验、Hardy-Weinberg遗传平衡吻合度检验及Logistic回归分析。

2 结 果

2.1Hardy-Weinberg遗传平衡吻合度检验 应用SHEsis软件对实际入组381例首发的症状型脑梗死患者氯吡格雷3种代谢型进行Hardy-Weinberg平衡对比，P>0.05，该群体具有代表性。见表2。

表2 氯吡格雷代谢型Handy-Weinberg平衡检验

2.2氯吡格雷代谢型及脑梗死其他风险因素与脑梗死复发周期的相关性 与未复发组比较，<3个月、4～6个月、7～12个月、>12个月复发组性别及氯吡格雷代谢型有统计学差异(P<0.05)。见表3。

表3 氯吡格雷代谢型与脑梗死复发的相关性

2.3氯吡格雷代谢型与脑梗死二次复发时长的Logistic回归分析 以脑梗死未复发组为对照组，设氯吡格雷快代谢型OR值为1，研究结果显示，中代谢及慢代谢型与脑梗死12个月以内复发存在相关性(P<0.001)，且在6个月内脑梗死复发氯吡格雷慢代谢型引发的危险性是中代谢型的1.54～2.44倍。 6个月后由氯吡格雷代谢型引发的脑梗死复发慢代谢型与中代谢型危险度相一致，均为独立风险因素。对于12个月后脑梗死复发与氯吡格雷代谢型无相关性(P>0.05)。

表4 氯吡格雷代谢型与脑梗死复发的Logistic回归分析

3 讨 论

近年来，随着精准医学模式的不断推进，人们对各种慢病用药的个体化应用有了较高认识。CYP2C19是心脑血管病防御性治疗用药氯吡格雷的关键代谢酶。有研究显示不同国家的不同人群CYP2C19基因多态性分布情况有所不同，CYP2C19*2基因突变率在中国、瑞典白人和美国黑人分别为29.2%、23.1%和17.0%，CYP2C19*3在中国人(6.7%)的发生频率远较美国黑人(0.4%)和瑞典白人(0.3%)高，而日本的突变率(11.1%)更高〔4〕。CYP2C19基因多态性不仅表现在各国之间，而且在我国国内的不同地区、不同民族间也表现各异。李苗苗等〔5〕通过meta分析国内部分地区冠心病患者的CYP2C19基因型发生率具有显著差异，呈现出CYP2C19*1/*1发生率在我国自东到西，总体呈逐渐上升趋势；CYP2C19*1/*2、CYP2C19*1/*3发生率在我国自东到西，总体呈逐渐降低趋向；CYP2C19*2/*2、CYP2C19*2/*3、CYP2C19*/3/*3发生率主要以浙江省最多，占24.66%。有研究显示，我国哈萨克族、维吾尔族人群基因分布特点同欧洲人接近，其中CYP2C19*2、CYP2C19* 3频率明显低于汉族人〔6〕。樊丹君等〔7〕研究浙江汉族人群中CYP2C19*1、 CYP2C19*2、CYP2C19 *3 等位基因发生频率分别是66.05%、26.94%、7.01%。

近年来学者越来越关注CYP2C19 基因多态性与心脑血管病防治的相关信息，研究结果提示CYP2C19突变基因型会发生氯吡格雷治疗抵抗〔8，9〕，最终导致缺血性心脑血管病防治的失败〔10〕。CYP2C19突变基因型可增加患者再发缺血性心血管事件的风险〔9〕，特别是治疗1个月内突发的急性冠脉综合征(ACS)等事件的发生〔11〕。携带CYP2C19*2、*3突变等位基因是短暂性脑缺血发作发生脑梗死和急性脑梗死进展的独立危险因素〔12〕，此类患者在脑梗死再发的风险也较高〔13，14〕。本研究结果显示，性别及CYP2C19基因代谢型是脑梗死患者1～6个月内复发的危险因素，携带CYP2C19*2、*3突变基因者脑梗死复发危险程度更高。有研究进一步说明CYP2C19突变基因型是首发症状性脑梗死1年内发生主要临床终点事件(缺血性卒中复发、血管性死亡和急性心肌梗死)的独立危险因素，CYP2C19慢代谢基因型在6个月内发生脑梗死复发事件风险更高〔15～17〕。有学者认为CYP2C19基因多态性可作为颅内动脉瘤支架置入术后缺血性和出血性临床终点事件风险的预测指标〔17〕。但也有学者提出不同的意见，发现CYP2C19*2和CYP2C19 *3基因突变与急性缺血性脑卒中患者缺血性事件复发无关〔18〕。药品代谢关键基因/酶检测是否可作为疾病个体化治疗依据仍需要进一步探讨，期待药物基因组学不断的临床推广及检测结果的大数据分析做出更精准的解答。