聂鹏 梁宵 李浩

(遵义医科大学第三附属医院 遵义市第一人民医院心血管内科，贵州 遵义 563000)

现阶段，临床对于老年不稳定型心绞痛(UAP)患者的治疗仍以药物治疗、择期经皮冠状动脉介入(PCI)治疗等作为常用治疗手段，均可有效恢复患者的心肌组织血流灌注，降低急性心肌梗死发生率，改善患者预后〔1〕。但有部分老年UAP患者接受择期PCI治疗后会发生心力衰竭，导致患者病情复杂程度和治疗难度进一步提高，PCI治疗效果下降，增加病死风险，预后欠佳〔2〕。因此，尽早明确影响老年UAP患者择期PCI治疗后发生心力衰竭的相关因素，并及时实施合理干预，对降低PCI治疗后心力衰竭发生风险至关重要。目前，临床已开展有关急性心肌梗死患者PCI治疗后发生心力衰竭的影响因素研究，且已证实年龄、糖尿病史等多个因素均可导致患者PCI治疗后发生心力衰竭〔3,4〕。但上述因素能否也作为老年UAP患者择期PCI治疗后发生心力衰竭的影响因素还尚不得知，具体影响因素及机制尚不明确，仍需进一步探索、分析。本研究重点分析老年UAP患者择期PCI治疗后发生心力衰竭的影响因素。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2019年1月至2020年12月遵义医科大学第三附属医院接受择期PCI治疗且治疗后发生心力衰竭的50例老年UAP患者为观察组，同期纳入医院接受择期PCI治疗且治疗后未发生心力衰竭的50例老年UAP患者为对照组。纳入标准：①UAP符合《内科学》〔5〕中相关诊断标准，且经心电图、冠状动脉造影等检查确诊；②心力衰竭符合《急慢性心力衰竭的诊断和治疗指南》〔6〕中相关诊断标准；③美国纽约心脏病协会(NYHA)〔7〕心功能分级为Ⅰ～Ⅱ级；④左心室射血分数<40%；⑤患者病历资料、影像学资料等完善。排除标准：①伴有瓣膜性心脏病、肥厚性心肌病、心肌炎等其他心脏疾病的患者；②既往有PCI治疗史的患者；③造影剂、支架材料等过敏的患者；④有出血性倾向的患者；⑤合并恶性肿瘤的患者。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.001)，具有可比性。见表1。

1.2方法

1.2.1择期PCI治疗方法 全部患者接受择期PCI治疗，术前为患者实施阿司匹林、低分子肝素干预等常规治疗。使用TERUMO公司的桡动脉穿刺套件，对患者经桡动脉途径穿刺行冠脉造影，并植入支架，术后常规实施双联抗血小板等冠心病二级预防治疗。

1.2.2UAP患者择期PCI治疗后心力衰竭的判定方法 参照文献，判定标准如下：①PCI治疗后心脏超声提示左室射血分数<50%；(2)PCI治疗后出现呼吸急促、水肿加重、心率增快等症状；(3)B-型脑利钠肽前体，低于75岁≥900 ng/L，高于75岁≥1 800 ng/L。

1.2.3基线资料调查方法 由研究人员设计基线资料调查问卷，翻阅患者病历资料，记录患者一般情况，内容包括：(1)性别；(2)年龄；(3)合并糖尿病：参照指南进行判定〔8〕；(4)合并高血压：参照指南进行判定〔9〕；(5)吸烟史：吸烟支数>3支/d，且持续时间>1年；(6)饮酒史：饮酒时间>1年，每次酒精摄入量>10 g；(7)预扩张次数；(8)NYHA心功能分级；(9)胸痛时间。

1.2.4实验室指标检测方法 全部患者于择期PCI治疗前1 d，采集清晨空腹静脉血6 ml，共分为3支试管。(1)中性粒细胞：取1支试管样本，使用长沙英泰仪器有限公司的TD4A型低速医用离心机进行离心处理，1 500 r/min离心5 min，离心半径10 cm，离心完毕后取上清液待检。使用日本Sysmxe公司的XE-2100全自动血液分析仪测定中性粒细胞水平。(2)血红蛋白：经离心机进行离心处理，3 000 r/min离心10 min，离心半径15 cm，离心完毕后取上清液待检。使用日本希森美康XS-800i血细胞分析仪测定血红蛋白水平。(3)D-二聚体(D-D)：经离心机进行离心处理，以3 500～4 000 r/min离心5 min，离心半径15 cm，取血浆层待检。使用XE-2100全自动血液分析仪测定D-D水平。

1.3统计学方法 采用SPSS24.0软件进行Mann-WhitneyU检验、χ2检验、t检验、Logistic回归分析。

2 结 果

2.1两组实验室指标水平对比 观察组合并糖尿病占比、中性粒细胞、D-D水平均明显高于对照组，血红蛋白水平明显低于对照组(P<0.001)。见表1。

表1 两组一般资料与实验室指标水平比较

2.2UAP患者择期PCI治疗后发生心力衰竭的影响因素 将基线资料分析结果得到的可能作为影响因素的变量作为自变量，糖尿病：1=有，0=无；中性粒细胞、血红蛋白、D-D均为连续变量，将UAP患者择期PCI治疗后心力衰竭发生情况作为因变量(1=发生，0=未发生)，经单项回归分析后，将P值放宽至<0.2，将符合条件的因素同时纳入作为自变量，经Logistic回归分析结果显示，合并糖尿病、中性粒细胞和D-D水平高均是UAP患者择期PCI治疗后发生心力衰竭的危险因素(OR>1，P<0.05)；血红蛋白水平高是UAP患者择期PCI治疗后发生心力衰竭的保护因素(OR<1，P<0.05)。见表2、表3。

表2 单因素Logistic回归分析

表3 多因素Logistic回归分析

3 讨 论

择期PCI治疗虽可有效改善老年UAP患者的冠状动脉狭窄，恢复患者的心肌血氧供应，促进病情转归，但仍有患者在接受PCI治疗后出现心力衰竭，降低患者的PCI治疗获益，影响患者预后〔10〕。

研究证实，年龄、心肌梗死病史等是影响急性ST段抬高型心肌梗死患者急诊PCI治疗后在院期间发生心力衰竭的危险因素，也可作为预测患者在院期间心力衰竭事件的指标〔11〕。本研究结果可能原因为：(1)合并糖尿病：合并糖尿病的患者体内血糖水平持续性处于较高状态，患者炎症反应加重，血管内皮功能受损，炎症因子和血小板极易在血管内皮损伤部位聚集，继而激活生长因子，加速冠状动脉血管平滑肌细胞的增生和迁移，血管内膜增生，极易引起动脉管腔狭窄，射血分数下降，从而提高心力衰竭发生风险〔12〕。对此，建议医务工作者在治疗合并糖尿病的老年UAP患者时，积极控制血糖水平，保持良好的生活习惯，降低心力衰竭发生率。(2)中性粒细胞：研究指出，中性粒细胞在动脉粥样硬化的发生、发展过程中发挥关键性作用〔13〕。中性粒细胞高水平可引起动脉内皮细胞黏附，促进动脉粥样硬化进程，加速血栓形成，增加血管阻力，降低冠状动脉扩张，加重心肌缺血，从而引起心力衰竭〔14〕。并且，中性粒细胞还可释放大量的氧自由基，促进溶酶体酶和花生四烯酸等代谢产物的合成分泌，增加冠状动脉阻力，进一步提高心力衰竭发生率〔15〕。对此，建议医务工作者叮嘱择期PCI治疗的老年UAP患者多饮水，饮食清淡，谨遵医嘱按时用药，以改善中性粒细胞水平，降低心力衰竭发生率。(3)D-D：D-D常用于判断机体高凝及纤溶状态，对血栓性疾病的早期判断和疗效评估具有重要意义〔16〕。D-D水平升高时，患者机体高凝状态较为严重，继而加重心肌组织的微循环障碍，导致心肌组织仍持续性缺血缺氧，引起心肌纤维化及左心室重构，损伤心功能，增加心力衰竭发生风险〔17〕。对此，建议医务工作者指导择期PCI治疗的老年UAP患者通过饮食、运动锻炼等方式降低D-D水平，改善血液高凝状态，降低心力衰竭发生风险。(4)血红蛋白：血红蛋白主要承担将氧气从肺部输送至身体各个部位的作用，当其水平降低时，机体缺氧状态加重，心肌组织持续性缺氧，极易发生心肌微循环障碍，心肌组织受损，从而易引起心力衰竭〔18〕。对此，建议医务工作者多指导择期PCI治疗的UAP患者进食高热量、高蛋白等食物，并可结合患者实际情况实施药物和输血治疗，以提高血红蛋白水平，降低心力衰竭发生率。

综上，合并糖尿病、中性粒细胞和D-D水平高及血红蛋白水平低均会提高老年UAP患者择期PCI治疗后心力衰竭的发生风险，临床应重视伴有上述因素患者的早期干预，以降低心力衰竭发生率，促进良性预后。