马志强

（吉林市人民医院心血管内科三病区，吉林吉林 132001）

随着社会经济的快速发展，人们的生活方式、饮食习惯乃至精神压力均发生了很大变化，加之人口老龄化加剧，心血管疾病的发生率在全球范围内均呈明显上升趋势，严重危害人们的身体健康乃至生命安全[1]。急性心肌梗死（Acute myocardial infarction，AMI）为心血管系统常见危急重症之一，是因冠状动脉（冠脉）急性、持续性缺血缺氧所引发的心肌细胞坏死，具有发病急、病程凶险、发病率和病死率较高等特点，近年来该病有年轻化趋势，防治形势十分严峻[2-3]。研究指出，AMI 可诱发心律失常、心力衰竭、心源性休克，并可造成心脏破裂等不良结局，因此如何改善此类患者的预后成为学界探讨的重要问题[4]。及时实现血管再通是提高AMI 患者抢救成功率的关键，因为随着冠脉闭塞时间延长，自患者心内膜向心外膜进行性损害直至坏死的面积也会逐渐增大，如在发病3 h 内恢复心肌灌注则可有效预防缺血性心肌坏死[5]。有研究发现发病至首次医疗接触时间是影响AMI 患者主要不良心血管事件 （Major adverse cardiovascular events，MACE）发生率的独立危险因素，缩短该时间可望降低患者病死率，改善预后[6]。抗血小板治疗是AMI 患者经皮冠状动脉介入（PCI）术后的标准治疗方案[7]。但目前有关发病至首次双联抗血小板（阿司匹林、氯吡格雷）治疗的时间与AMI 患者临床预后关系的研究较少见，故本研究旨在探讨二者的相关性，以期为临床治疗并改善老年AMI 患者预后提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018 年6 月至2020 年12 月吉林市人民医院心血管内科收治的老年AMI 患者240 例，对其临床资料进行回顾性分析，其中男性180 例，女性60 例，年龄60~89 岁。本研究经吉林市人民医院医学伦理委员会批准。纳入标准：符合AMI 诊断标准[8]。排除标准：①院内发生AMI 或在外院行溶栓治疗者；②无法准确提供发病至首次双联抗血小板治疗时间者；③对本研究所用药物过敏者；④合并精神疾病、慢性感染性疾病、脑血管疾病或肿瘤者；⑤合并肝、肾功能异常者。

1.2 研究方法

1.2.1 分组方法 依据发病至接受首次抗血小板治疗的时间中位数（以176 min 为界值）将其分为≤176 min 组（144 例）与＞176 min 组（96 例）。

1.2.2 治疗方法 所有患者确诊后即给予阿司匹林肠溶片（拜耳医药保健有限公司，国药准字J20171021， 规 格：100 mg/ 片）， 方 法： 嚼 服300 mg。硫酸氢氯吡格雷片[赛诺菲（杭州）制药有限公司，国药准字J20180029,规格：75 mg/片]，方法：嚼服300 mg。同时给予肝素（成都市海通药业有限公司，国药准字H51021209 ，规格：0.3mL ∶3 000 IU）方法：皮下注射50~70 U/kg。择期行冠脉造影与PCI。术后给予低分子肝素（深圳赛保尔生物药业有限公司，国药准字H20060190，规格：1.0 mL ∶5 000 AXa OIU），方法：皮下注射12 h/d，并维持3~5 d。长期服用阿司匹林肠溶片（按100 mg/d）、氯吡格雷（按75 mg/d），持续治疗1 年。记录发病至首次双联抗血小板治疗时间。

1.2.3 随访 出院后通过门诊或电话随访，随访截止时间为2021 年12 月。记录出院后患者病死情况及MACE（包括心律失常、心梗后心绞痛、心力衰竭）发生情况。

1.3 统计学分析 采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析。计量资料采用（±s ）表示，正态分布时组间比较采用两独立样本t检验，计数资料采用率或构成比（%）表示，组间比较采用χ2检验。采用多因素Logistic 回归模型分析影响老年AMI 患者不良预后的独立危险因素，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基本资料比较 两组患者临床基本资料（性别、年龄、相关病史、高脂血症、心功能、左心室射血分数、冠状动脉病变等）比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组基本资料比较[例（%）]

2.2 两组患者不良预后的发生情况比较 随访发现240 例老年AMI 患者出院后1 年病死13 例，出现心律失常12 例，心肌梗死后心绞痛28 例，心力衰竭10 例。≤176 min 组心梗后心绞痛的发生率明显低于＞176 min 组，差异有统计学意义（P＜0.05），但两组患者出院后1 年病死率和MACE 总发生率比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组不良预后的发生情况比较[例（%）]

2.3 老年AMI 患者不良预后的多因素Logistic 回归分析 多因素Logistic 回归模型分析显示发病至接受治疗时间、高脂血症、冠状动脉病变是影响老年AMI 患者不良预后的危险因素（P＜0.05），见表3。

表3 老年AMI 患者不良预后的多因素Logistic 回归分析

3 讨论

既往研究发现发病后1 h 内是AMI 患者死亡的高风险时段，在全部AMI 死亡患者中约占50%[9]。尽早干预并恢复缺血心肌血供，缩小梗死灶可改善AMI 预后[10]。有研究认为AMI 患者接受球囊扩张时，其就诊至球囊扩张时间宜控制在90 min 之内，并将该指标作为评估AMI 患者临床疗效的重要指标[11]。但AMI 的救治是一种链状体系，即从患者发病至开通梗死血管的整个过程均会影响其治疗预后，仅关注就诊至球囊扩张时间远远不够。既往研究证实，与发病至首次医疗接触（SO-to-FMC）＞90 min 的患者相比，SO-to-FMC ≤90 min 者可显著降低AMI 患者的近远期病死率及主要不良心脑血管事件发生率，改善患者预后[12]。

本研究对比了发病至首次双联抗血小板治疗的时间与AMI 患者临床预后的关系，结果显示≤176 min 组心梗后心绞痛的发生率明显低于＞176 min 组，其原因可能在于：发病后≤176 min组较早接受双联抗血小板治疗能有效预防心梗后再发心肌缺血。但本研究还发现两组患者出院后1 年病死率和MACE 总发生率并无明显差异（P＞0.05）。对于老年AMI 患者来说，应在发病后尽早接受再灌注治疗，尽快恢复心肌血流再灌注，缩短发病至接受治疗时间，以防心血管意外发生。本研究还发现，发病至接受治疗时间、高脂血症、冠脉病变是影响老年AMI 患者不良预后的独立危险因素，其原因可能与合并高脂血症或冠脉病变严重者病情更加复杂、病变血管更狭窄且预后较差有关。

综上所述，老年AMI 患者应尽量缩短发病至就诊治疗时间，于发病后尽快抵达医院接受治疗，以降低恶性心血管事件乃至病死风险，同时还要给予控制血压、血糖、调脂等治疗，以改善预后。但本研究样本量较小，选择的176 min 发病至接受治疗时间分组，在既往未见相关报道，因此研究结论仍待进一步研究及随访证实。