孙兆楚 桂 波 倪 燕

（南京医科大学第一附属医院麻醉与围术期医学科，江苏 南京 210029）

0 引言

麻醉学是一门结合了多学科医学知识， 并具有很强实践性的学科。 因此，实际临床麻醉工作中，麻醉医师需要具备扎实的专业理论素养及临床技能， 同时对其解决突发事件及综合分析能力提出了更高的要求。近年来，医学专业学位研究生教育与住院医师规范化培训并轨，已作为医学生毕业后教育的重要组成部分备受关注。 该阶段是培养高层次临床医师，提高医学生岗位胜任力的关键所在。 但是，麻醉专业临床风险系数大，操作不当就会影响教学效果，甚至危及患者生命安全。 因此，如何建立一套覆盖面广、安全性强、专业突出且符合麻醉教学特色的规范化培训体系已引起麻醉界的广泛重视。 模拟教学作为一种新兴的教学手段，具有安全真实、可重复性强等优点，为麻醉临床教学提供了新的思路和方法，也更适合国内医疗教学的实际形势。

1 麻醉模拟教学的必要性

麻醉医生的培养，强调实践能力提升与综合素质培养并重。 但是，传统的麻醉教学大多只单纯强调医学知识的获取，而对于临床操作能力和综合分析能力的培养未引起重视，教学模式单调乏味，不利于激发学生的学习兴趣及主动性。 另外，临床能力完全依赖于带教教师的水准和所遇病例的广度，教学缺乏规范性和统一性，致使学生学习积极性低，知识应用能力差，岗位胜任力明显薄弱。

医学模拟教学是利用模拟技术创设出模拟病人和模拟临床场景，代替真实病人进行临床教学和实践的教育方法，为解决传统教学中的问题带来了机遇。在麻醉教学中采用模拟教学进行临床实践及临床思维训练，可有效提升学生的临床操作技能，开阔学生的临床视野，培养学生综合诊疗能力，同时在教育标准化与规范化等方面均显示出巨大的优势与潜力。

鉴于模拟教学的各种优势，南京医科大学第一附属医院于2019年引入了麻醉模拟教学课程， 并成立了专业的师资团队进行学习、培训。 努力探索以理论教学为基础，临床实践为支撑，模拟教学为特色，分层教学及个体化教学为指导的住院医师规范化培训模式。 并始终坚持以学生为主体，教师为主导的教育理念。 建立并强化以临床技能和临床思维并重，医患沟通和多学科合作为内涵的综合能力培养模式。

2 模拟教学在麻醉临床教学各领域的应用

2.1 麻醉技能操作的培训

2.1.1 气道管理技术

人工气道的建立和科学的管理是麻醉科最基本的实践操作技术，是保障患者充分氧供和脏器功能的重要环节。 气管插管操作是每一个医学生进入临床实践后必须掌握的技术之一。 既往的气管插管模型教学培训，可以让学生基本掌握气管插管技术，但临床教学中困难气道常可遇不可求，导致临床上遭遇困难气道时常常手足无措，耽误抢救时机。 而模拟教学通过模拟不同类型、不同场景下遇到的困难气道，可以培训医学生处理紧急气道和困难气道的流程以及综合应急能力。 首先，模拟培训可以借助可视化技术如可视喉镜、可视光索、纤维支气管镜等，一方面通过图像有利于初学者直观了解咽喉部的解剖结构及插管过程，有效缩短学习曲线；另一方面，可视化模拟教学极大地提高了学生的兴趣和积极性。 研究显示可视化教学，能有效提升教学有效性、安全性，激发学生学习兴趣，增强操作自信心，为麻醉临床教学开拓新思路。其次，通过结合病例的模拟教学培训，模拟临床上可能遇到的各种困难气道或是紧急气道，让学生熟练掌握鼻咽通气道、口咽通气道、喉罩等通气设备的使用，以及经皮气管切开、环甲膜穿刺等声门下通气技术。

2.1.2 血管穿刺技术

血管穿刺技术包括外周动脉穿刺和中心静脉通路的建立。 传统教学仅仅局限于让学生在模型上反复练习， 更多重视的是局部解剖的学习和穿刺的技巧、熟练程度的训练，而对血管穿刺的适应证、禁忌证和术中突发情况的处理缺乏系统的培训。 模拟教学可以通过结合病例， 让学生通过操作模拟病例引发思考，提升快速诊断和处理的能力。 如中心静脉的穿刺，传统教学时教师会告诉学生穿刺的适应证，如穿刺前应检查患者的静脉是否有血栓，学生在临床上实际操作上往往会忽略。 模拟教学要充分做到理论结合实践，促使学生系统掌握临床操作要点和注意事项，缩短学习时间，减少临床工作中的致命性失误。

2.1.3 椎管内穿刺技术

椎管内麻醉是一项临床应用广泛，且操作要求较高的麻醉技术，也是麻醉教学中的重点和难点。 椎管内穿刺经验技术要求高、风险大，操作者常需要经过数年临床训练和经验积累才能熟练掌握。 当遇到特殊病人时，更有可能导致穿刺失败，甚至引起严重的并发症。 传统教学中，通常采用椎管内穿刺模型进行操作训练，但难以模拟临床并发症等突发状况。 模拟教学的出现，为椎管内麻醉教学带来了福音。 教师可以在传统技能训练的基础上，结合相应的案例进行模拟演练，熟练掌握脑脊液漏、头痛、全脊麻、神经损伤以及硬膜外血肿等各类相关并发症的识别、 处理及预防。 模拟教学使得教学过程更具有真实感，学生可进行重复操作，不断提高临床综合处理能力，同时也增加了患者的安全性以及学生的学习自信心。

2.1.4 急救技术教学

急救技能训练是临床危重症诊疗的生命线，在急救插管的基础上加强心肺复苏（CPR），电复律/除颤以及高级生命支持训练，是为患者提供系统的、高质量的救治技术， 不断提高医院的综合救治能力的基石。急救模拟训练，使得学员能够在经验丰富的带教教师指导下，通过情景模拟教学，规范操作手法与流程，更好地提升临床实践操作能力，改善临床学习中实践经验缺乏的现状。另外，电除颤教学可以使学员系统掌握不同情况下除颤仪模式及能量的选择，熟练操作步骤。 情景模拟，能够使学员身临其境，强化急救知识，提高临床应变能力与动手操作能力，有助于改善教学效果、强化学习成果。

2.2 危机资源管理的培训

麻醉科作为全院医疗重要的平台和枢纽科室，肩负着医疗安全保障的重大任务，承担着巨大的医疗风险。 麻醉医师所做的任何决策都可能对患者围术期结局产生重大影响，甚至起着主导因素。麻醉危机事件并不是每位麻醉医生都会亲身经历的， 一旦发生，麻醉医生作为抢救的发起者及领导者必须迅速做出正确判断和处理，做到临危不乱。 为了解决这一矛盾，情景模拟教学应运而生。 麻醉危机资源管理模拟教学，通过对麻醉危机事件进行反复模拟训练，以形成标准化、流程化的应对策略，从而有助于麻醉医生第一时间对危机事件做出反应，进一步加强麻醉危机的预警和管理能力，提高麻醉安全性。

同时，该教学方法还可以在临床实践早期为学生搭建麻醉理论教学与临床实践教学之间的桥梁。 模拟教学综合运用仿真模拟人、多媒体技术、实践操作、复盘等手段，将教与学有机融合，能够有效调动学生的主观能动性和临床思辨能力。 模拟培训前，指导教师需对培训人员进行相关知识的预习，并对模拟人及相关危机场景处理进行讲解，临床模拟结束后，指导教师需要对整个模拟教学过程进行复盘。 一次良好的危机资源管理模拟教学，不仅能够使学生身临其境地认识危机事件的发展进程， 要学习如何应对突发事件，进而形成一整套规范的临床操作流程，是一种“授人以渔”的教学模式，同时，授课教师也能获得极大的能力提升。

3 结语

在临床医学不断发展的今天， 医学教学被赋予了更高的要求。模拟教学是以学生为中心、以实践为手段的教学新模式，能够充分发挥学生的积极性，培养学生加强临床应变能力以及技能知识的学习， 进而引导学生将所学的知识与实际相结合， 巩固并掌握危急重症的诊治流程及转归。 因此，优质的模拟教学，有助于核心胜任力的培养，对麻醉教学的发展起着重要作用。