徐淑英，陈镇城，刘丽容，刘初容

（广东三九脑科医院，广东 广州 510510）

吞咽障碍是由于下颌、双口唇、舌、软腭、咽喉、食管括约肌或食管功能受损，不能安全有效地将食物由口送到胃内以取得足够营养和水分的一种症状[1]。据统计，约有71% 的急性脑梗死患者存在不同程度的吞咽障碍[2]。与无吞咽障碍的脑梗死患者相比，脑梗死后吞咽障碍患者营养不良、吸入性肺炎、窒息的发生风险更高。作为一种新型的非侵袭性脑部刺激技术，经颅直流电 刺 激（transcranial direct current stimulation，tDCS）近年来被临床上广泛运用于脑卒中后吞咽障碍的康复治疗中，并取得了较好的临床疗效[3-5]。气脉冲是一种通过气流冲击，刺激口咽腔黏膜，诱发吞咽反射，进而提高口咽腔黏膜敏感性、加快吞咽启动的一种康复治疗方法[6]。本研究将近年来我院康复医学科收治的80 例脑梗死后吞咽障碍患者作为观察对象，探讨用tDCS 联合气脉冲感觉刺激训练疗法治疗脑梗死后吞咽障碍的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2020 年1 月至12 月期间我院康复医学科收治的80 例脑梗死后吞咽障碍患者作为观察对象。其纳入标准是：病情符合1995 年全国第四届脑血管病学术会议制定的脑梗死的诊断标准[7]，且经头颅CT 检查或MRI 检查得到确诊；病情稳定后出现吞咽障碍；进行洼田饮水试验的结果为Ⅲ级（4 分）以上；生命体征平稳，神志清楚；初次发病且病程在6 个月以内；年龄为46 ～73岁；其本人或其家属知晓本研究内容，并签署了知情同意书。其排除标准是：意识不清；存在认知功能障碍或精神障碍；全身状态不佳；无治疗动机或意愿。其剔除与脱落标准是：研究过程中拒绝继续接受治疗；病情加重，出现再发脑梗死等严重病变。随机将其分为对照组（n=40）和联合组（n=40）。在对照组40 例患者中，有男性21例，女性19 例；其平均年龄为（65.42±4.28）岁，吞咽障碍的平均病程为（22.39±2.57）d ；其中，留置鼻饲管的患者有37 例。在联合组40例患者中，有男性24 例，女性16 例；其平均年龄为（66.25±4.37）岁，吞咽障碍的平均病程为（21.57±2.26）d ；其全部留置鼻饲管。两组患者的一般资料相比，差异无统计学意义（P ＞0.05），可进行对照研究。

1.2 方法

对两组患者均进行常规的药物治疗及吞咽功能训练。对患者进行药物治疗所用的药物有降压药、调脂药、神经营养剂等，对其进行常规吞咽功能训练的方法是：1）采用美国生产的Vitalstim治疗仪对患者进行神经肌肉电刺激，刺激频率选择低频，波形为双向方波，波宽为700 ms，输出强度为7.5 mA，变频固定在30 ～80 Hz 范围内（可调）。30 min/ 次，5 次/ 周，持续治疗4周。2）指导患者进行K 点刺激训练、咳嗽训练、Masako 吞咽训练、舌运动控制训练、呼吸训练等。30 min/ 次，5 次/ 周，持续治疗4 周。3）指导患者进行摄食训练，食材以冰稠的酸奶为主。训练时指导患者取仰卧位，保持头部前倾30°，将一勺酸奶送入其口中，指导其缓慢咀嚼及吞咽酸奶，并反复进行侧方吞咽练习、点头吞咽练习、转头吞咽练习等。1 次/d，30 min/ 次，5 次/ 周。在此基础上，用气脉冲感觉刺激训练疗法对对照组患者进行治疗，方法是：指导患者取半卧位并张嘴，将连接气囊的导气管置于其舌根部、前咽弓及咽后壁进行气体刺激，诱导其出现吞咽动作。完成上述操作即为1 次完整的气脉冲训练。治疗参数：气脉冲持续的时间为2s，频率为2 ～4Hz，气压为3 ～10cmH2O，输出方式为刺激60s、间歇60s。20 min/ 次，2 次/d，5d/ 周。用tDCS 联合气脉冲感觉刺激训练疗法对联合组患者进行治疗。对该组患者进行气脉冲感觉刺激训练的方法同上，对其进行tDCS 治疗的方法是：治疗所用的仪器为武汉亿迈医疗科技有限公司生产的IS200型智能电刺激仪，电极片放置的位置：阳极电极片置于患者健侧大脑或患侧大脑的吞咽感觉运动皮质区[8]（根据国际10 ～20 电极系统的定位方法，左侧大脑吞咽感觉运动皮质区位于C3 至T3 的中点，右侧大脑吞咽感觉运动皮质区位于C4 至T4的中点，操作时将tDCS 阳极电极片的中心放置于此区），阴极置于患者对侧肩部，电极片的大小为5.0 cm×7.0 cm。根据患者的耐受程度调节电流的大小，一般将电流设为1.5 mA。20 min/ 次，1 次/d，5 d/ 周。两组患者均持续治疗4 周。

1.3 观察指标

分别于治疗前、治疗4 周后采用功能性经口摄食量表（FOIS）和洼田氏饮水试验（WST）[9]评估两组患者吞咽障碍的严重程度，评定者对患者的分组情况不知晓。FOIS 的评分方法是：当患者完成进食测试后，根据其经口进食的情况，采用FOIS 将其吞咽功能分为1 ～7 级。1 级：患者不能经口进食，计7 分。2 级：患者依赖管饲进食，可最小量尝试进食食物或液体，计6 分。3 级：患者主要依赖管饲进食，可经口进食单一质地食物或液体，计5 分。4 级：患者能完全经口进食单一质地的食物，计4 分。5 级：患者能完全经口进食多种质地的食物，但需要特殊的准备或代偿，计2 分。6 级：患者能完全经口进食，不需要特殊准备，但有特殊的食物限制，计1 分。7 级：患者能完全经口进食，没有限制，计0 分。WST的评分方法是：指导患者坐位饮下30 mL 的温开水，观察其饮水所需的时间及呛咳程度，并进行分级及评分。Ⅰ级：患者可1 次饮下30 mL 的温开水，无呛咳，计0 分。Ⅱ级：患者在5s 内可分2 次以上饮下30 mL 的温开水，无呛咳，计2 分。Ⅲ级：患者可1 次饮下30 mL 的温开水，有呛咳，计4 分。Ⅳ级：患者可分2 次以上饮下30 mL 的温开水，有呛咳，计6 分。Ⅴ级：患者频繁呛咳，无法饮水，计7 分。

1.4 疗效判定标准

治疗前及治疗4 周后，记录两组患者的吞咽障碍评分，最高分为13 分，最低分为0 分。用治愈、显效、有效、无效评估两组患者的疗效。治愈：治疗后患者能够完全经口进食任何食物，无吞咽障碍，其WST 评分为0 分。显效：治疗后患者能够完全经口进食，不需要特殊准备，但有特殊的食物限制，其WST 评分为2 分，吞咽障碍评分减少4 分以上。有效：治疗后患者的吞咽障碍有所改善，能够完全经口进食单一质地的食物，其WST 评分为4 分，吞咽障碍评分减少3 分。无效：治疗后患者不能经口进食，频繁呛咳，其WST 评分为7 分，吞咽障碍评分减少＜3 分。总有效率=（治愈例数+ 显效例数+ 有效例数）/ 病例数×100%。

1.5 统计学方法

用SPSS 23.0 软件处理本研究中的数据，计量资料用表示，采用配对t 检验治疗前后患者的吞咽障碍评分，等级资料比较采用秩和检验；计数资料用% 表示，用χ² 检验，P ＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后两组患者FOIS 评分、WST 评分的比较

治疗前，两组患者的FOIS 评分、WST 评分相比，差异无统计学意义（P ＞0.05）。治疗后，两组患者的FOIS 评分、WST 评分均低于治疗前，差异有统计学意义（P ＜0.05）。治疗后，联合组患者的FOIS 评分、WST 评分均低于对照组患者，差异有统计学意义（P ＜0.05）。详见表1。

表1 治疗前后两组患者FOIS 评分、WST 评分的比较（分，）

表1 治疗前后两组患者FOIS 评分、WST 评分的比较（分，）

注：△与本组治疗前相比，P ＜0.05；*与对照组治疗后相比，P ＜0.05。

组别FOIS 评分 WST 评分治疗前 治疗后 治疗前 治疗后联合组（n=40） 3.48±1.43 2.49±0.91△* 4.03±0.51 1.39±0.46△*对照组（n=40） 3.26±1.13 2.63±1.04△ 3.98±0.61 2.01±0.37△

2.2 两组患者临床疗效的比较

联合组患者治疗的总有效率为95.00%，对照组患者治疗的总有效率为75.00%，二者相比差异有统计学意义（P ＜0.05）。详见表2。

表2 两组患者临床疗效的比较

3 讨论

脑梗死是一种常见的脑血管疾病，具有较高的致残率和致死率。此病患者多存在大脑皮质、延髓及锥体外系损伤，可影响其局部神经的功能，易导致其出现吞咽障碍[10]。脑梗死患者在出现吞咽障碍后可影响其正常进食，易使其出现营养不良、吸入性肺炎、窒息等并发症。现代医学研究显示，对脑梗死患者进行电刺激治疗及康复训练可提高其神经系统的兴奋性，促进其神经系统功能的重塑及吞咽功能的恢复[11]。安全、有效、快速地改善脑梗死患者的吞咽功能，对提高其生存质量具有重要的意义。Shigematsu 等[12]研究证实，对脑梗死后吞咽障碍患者进行tDCS 治疗可对其患侧大脑半球产生兴奋性刺激，改善其吞咽功能。郑钰莹等[13]研究指出，气脉冲感觉刺激训练可刺激喉上神经支配的黏膜，引起喉内肌收缩反射（这是一种不受意识控制的不自主反射），促进吞咽功能的恢复。用tDCS 联合气脉冲感觉刺激训练疗法治疗脑梗死后吞咽障碍安全有效，其治疗机制可能是：1）可对大脑的初级运动皮质产生刺激，通过调节局部血流量调控吞咽皮质的可塑性发展，调节皮质和网状结构中的吞咽中枢对吞咽反射的控制作用，协调吞咽时舌肌及咀嚼肌的运动。2）可增加口咽部相关区域的感觉信息输入，提高大脑皮质的兴奋性，通过神经调控改善吞咽功能。3）可增加吞咽有关神经肌肉的控制力，提高面部颊肌肉的张力，减少喉上提，增加食物的吞咽次数和进食欲望，重建吞咽反射，加快吞咽的启动，增加吞咽的安全性。4）可提高舌根的推送力量，缩短食团运送的时间，提高咽缩肌的肌力及面部肌肉、咀嚼肌、舌肌的协调性，使吞咽启动加快。本研究的结果显示，治疗后，联合组患者的FOIS 评分、WST 评分均低于对照组患者，其治疗的总有效率高于对照组患者，差异有统计学意义（P ＜0.05）。提示用tDCS 联合气脉冲感觉刺激训练疗法治疗脑梗死后吞咽障碍有利于增加患者吞咽食物的次数与吞咽欲望，重建吞咽反射，加快吞咽动作的启动，促进患者吞咽功能的恢复。

综上所述，在对脑梗死后吞咽障碍患者进行常规药物治疗及吞咽功能训练的同时，用tDCS 联合气脉冲感觉刺激训练疗法对其进行治疗能显著改善其吞咽功能，提高其临床疗效，且具有安全、无痛苦、操作简单、费用低等优点，值得在临床上进一步使用及推广。