郑梓灌，林涛

（厦门医学院附属第二医院中医骨伤科，福建 厦门）

一 引言

《中医筋伤学》是中医高等医学院校中医骨伤学、针灸推拿学专业学生的必修课。但是，我们在学校教学及临床带教工作中发现两个突出的问题。首先在学校理论教学阶段，传统方法教学过程中暴露出学生不能充分理解抽象的基础理论知识、参与度不高、兴趣不大等问题；其次在临床实习阶段，学生无法将所学内容、知识点组织、串联起来加以应用，导致临床思维欠缺、动手能力差，表现为面对患者时大脑空白，不知所措，更无法筛选、应用治疗技术。该传统教学模式下，学生进入临床实习阶段并不能充分适应诊疗实践，毕业后无法适应日益增长的社会需求等问题。如何改变这一现象，我们试着进行多师联动模式的教学改革实践并取得满意的效果，现总结报道如下，还请各位同行指正。

二 资料与方法

（一） 教学资料

1.研究资料选取

选择厦门医学院2019级针灸推拿专业大专班学生，共计70名，随机分为试验组和对照组各35名。试验组35名，年龄19～22岁，平均（20.9±2.2）岁，其中男生17名，女生18名，对照组35名，年龄20～22岁，平均（21.3±2.1）岁，其中男生18名，女生17名。两组研究对象的基本资料差异无明显统计学差异(P＞0.05) ，具有可比性。试验组采用“多师联动”模式的教学方法，对照组采用传统的课堂教学方法。

2.教材

两组学生学习的教材均采用科学出版社出版，由赵文海、张俐、温建民编著的《中医骨伤科学》第一版中第六章“筋伤”章节。

3.实训、评价基地

课程所需的教室及解剖实验室由厦门医学院提供；临床实训及评价基地由厦门医学院附属第二医院中医骨伤科提供。

（二） 教学方法

1.对照组：传统的教学模式。由一名中医筋伤学教师，根据教研室制定的教学大纲及教案，通过多媒体讲授、实操演示，结合课后讨论、作业。

2.试验组：多师联动的教学模式。该教学模式为单节课程的团队教学，教学设计思路以临床诊疗思维为导向。整体授课过程借鉴临床实际工作中的诊疗思路及过程，可概括为让学生掌握疾病的诊断和治疗两大块。课程组团队由组长：中医筋伤学老师；组员：解剖学、针灸推拿学、中医学、影像学、药学老师等组成。开课前，所有教学团队召开多学科协作会集体备课；确定研究内容：选择《中医筋伤学》中的重点难点章节膝关节筋伤章节为样本；讨论教学方式、学生分组考核方式、学生评价方法、多师联动的组织问题等；然后按照教学大纲分工到人、分段到人。以教材中“膝部筋伤”这章节的教学过程为例说明。

首先，多学科协作，掌握诊断思维。第一，疾病的整体认识。中医筋伤学教师介绍疾病的定义、流行病学特点、临床表现等，以期让学生对该病有一个整体上大概的了解。第二，应用解剖的掌握。解剖学教师在解剖标本上讲解并实操演示膝关节相关的解剖知识，中医筋伤学老师可穿插进行相关生理、病理学知识的深化讲解，强化认识和理解，以让学生对该病的应用解剖和发病机制有深刻的记忆。第三，病因病机的掌握。由中医学教师对该病的中医病因病机及临床常见的辩证分型进行分析，以加深学生对该病的发病起因、发病机理的理解。第四，诊断思维的掌握。中医筋伤学教师进一步“温故知新”：按照临床诊疗规范的顺序，对该病常见的流行病学原因、中医病因病机及现代医学认识、临床表现和体征、辅助检查及相关鉴别诊断的顺序进行系统讲解，影像学老师穿插相关疾病的影像学阅片讲解，让学生对疾病的诊断和鉴别诊断有整体的认识，以便进一步掌握临床诊断思路。

其次，结合临床案例，掌握立体的治疗方案。第一，由中医学老师对临床治疗该病的辨证思路及内服药、外用药的应用进行理法方药的解析，同时可介绍相关的中药学现代药理学知识。第二，由针灸推拿老师对治疗该病常用的选配穴原则、针刺操作及推拿手法进行分析讲解及实操演示，同时解剖学教师对相关穴位的局部解剖层次、针刺注意事项在解剖标本上进行讲解，再安排学生进行实训操作。第三，由中医筋伤学老师对治疗该病的其他方法，比如封闭治疗、针刀治疗、物理治疗，和预防调护进行讲解、演示。最后，对本次课进行纵向总结，横向复习。

三 评价方法

（一） 评分

课程结束后，以厦门医学院附属第二医院中医骨伤科门诊、住院病房为评估基地，并由经过统一培训的该科室高年资主治医师为考核老师，采用Mini-CEX临床评价量表，评估两组学生执行诊疗行为能力的表现。Mini-CEX临床评价量表的评价内容包括医疗面谈技能、体格检查技能、人文关怀、临床判断、沟通技能、组织效能和整体表现等7个方面，采用制式评分记录单，9 级评分法评定，1～3分为有待加强，4～6分为基本合格，7～9分为优秀。

（二） 统计分析方法

应用SPSS 18.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料以（）表示，采用t检验。计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

（三） 结果

试验组各项评分均高于对照组，两组差异具有显著统计学意义(P＜0.05)。

表1 两组学生Mini-CEX评分结果比较

四 讨论

随着我国经济的发展和人民生活水平的提高，人口老龄化、高度信息化和工业化等原因导致的退化、慢性劳损或者暴力等原因所造成的“筋伤”疾病发病率不断升高，无论在基层医疗机构还是在综合性医院，因筋伤相关疾病就诊的患者日益增多。《中医筋伤学》立足于传统中医基础理论，形成了完善的理论体系，积累了丰富的防治经验，对筋伤疾病的预防调护、医疗诊治起到不可或缺的作用。同时《中医筋伤学》是一门实践性非常强的一门学科，学生从课堂进入临床实际工作，不仅需要具备扎实的基本理论知识，更需具备临床思维能力和较强的临床操作能力。目前传统教学模式对于学生临床诊疗思维的构建，尤其是中医理论架构下的中医临床诊疗思维的建立是欠缺的，学生对于中医诊疗技术对于疾病的应用是盲目的、机械的，无法适应于临床，培养的学生无法达到临床应用型人才的目标，导致无法适应日益增长的社会需求的问题。

国务院办公厅印发《关于加快医学教育创新发展的指导意见》中指出为全力提升院校医学人才培养质量，要传承创新发展中医药教育[1]。根据该意见的指导，各中医院校引入了诸多的教学方法，对中医药教育教学模式进行了大力改革[2-12]，对于培养学生的中医临床思维不遗余力[13-20],为提高学生的临床实践、操作能力不断创新[21-29]。基于以上背景，作为厦门医学院的直属医院及临床教学基地，通过多年课堂和临床教学经验的积累，我们尝试设计了“多师联动”的教学改革方案。

“多师联动”教学以单节课程团队教学模式、以临床诊疗思维为导向，首先突破狭隘的单门课程教学任务，全面构建中医临床诊疗思维体系。其次避免了解剖、筋伤、针灸、推拿、影像、药物等相关学科之间的割裂与独立，形成多师联动，建立整合性课程。然后弥补教学、临床之间的松散联系，寓教于临床，寓临床于基础，交互递进，并强化临床治疗技术，最终达到培养应用型人才的目的。具体如下：（1）由传统的系统解剖学，转变为局部解剖学、骨科解剖学、功能解剖学，更好地为筋伤学的授课奠定基础。（2）由单一教师讲授，变为单节课程多学科老师同时参与，配合尸体、患者相结合的一种新教学模式。以“证”与“症”为轴线，解剖学、筋伤学、中医学、针灸学、推拿学、影像学、药学老师、学生从疾病的病因、病机、诊断、鉴别、治疗、预后、防护，全方位讨论、交流，尤其在治疗环节通过“辨证”“辨病”的结合将传统中医疗法中中药方剂、理筋手法、针灸、拔罐等现场实际演示，构建中医学“整体观”“辨证论治”的思维与诊疗体系。（3）对于治疗方法的选择及优劣，整合现有传统治疗技术，从而使学生对疾病从了解、熟悉、掌握过渡到应用阶段，并能够有临床思维的辨证使用治疗方法，能够筛选适宜的治疗技术，并在治疗方法中进行组合应用，从而真正意义上达到培养临床应用型人才的要求。

通过本次教改实践，我们发现综合各学科老师的专业所长，结合尸体标本及实际临床病例的讲解与实操，使学生能整合既往学习科目，应用于临床，并能够搭建对于筋伤疾病的立体化治疗方案，学生执行诊疗行为的能力有明显的提升。但是，该授课模式存在着教学组织难度教大、课程耗时偏多的问题。多师联动的授课方式要求一节课程多名教师同时参与，涉及共同备课、课程安排、教室安排、人员安排等多方面协调问题，教学组织难度较大。该模式课程设计所需的授课内容无论从纵向、横向均较传统授课模式更为繁多，再加上伴随着学生学习积极性的提高，互动及实操耗时偏多。针对教学组织困难的问题，实践过程中及时调整协调方式，通过微信音视频会议等现代办公软件，利用日常工作以外的时间进行统筹协调，可以部分克服困难。课程耗时偏多的问题，则可以通过引导学生提前做好充分的预习并对相关知识进行深入复习，以缩短课堂上的讲解时间获得弥补。