董 荣，王志华，陈龙锦

盐城市第一人民医院心血管内科，盐城 224000

急性心肌梗死（AMI）主要是因冠状动脉急性闭塞阻碍血液循环，引起血流中断，造成心肌局部缺血性坏死，破坏心肌结构功能，导致急性病理性损伤发生所致。AMI患者由于心肌部分有缺血坏死现象，使得血流动力学表达异常，心肌收缩力下降，机体代谢无法得到足够的心输出量支持，使得肺循环和体循环受阻，导致交感神经和肾上腺素-血管紧张素-醛固酮系统被激活，从而加重心力衰竭表现［1］。临床对AMI合并心力衰竭常进行利尿、抗凝和扩血管及吸氧等治疗，可起到缓解症状的效果。重组人脑利钠肽（rh BNP）具有阻碍或延缓心力衰竭病情发展、调节心功能等作用［2］。尼克地尔可使体内钙离子水平下降，避免心室重构发生［3］。本研究探讨rhBNP联合尼克地尔治疗AMI合并心力衰竭的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择112例AMI合并心力衰竭患者作为研究对象。纳入标准：①经临床心电图、冠状动脉造影等检查符合《急性心肌梗死诊断和治疗指南》诊断标准［4］；②心电图相应导联ST 抬高≥0.2 m V；③缺血性持续性胸痛≥30 min；④心功能基利普（Killip）分级在Ⅱ～Ⅳ级之间；⑤知情同意且自愿参与本研究；⑥研究已获医院伦理委员会批准。排除标准：①近期（1个月内）有严重外伤或手术治疗史；②肝、肾及肺等伴有严重器质性病变；③患有全身系统性及代谢性疾病；④伴出血性脑卒中及消化道出血表现者；⑤严重精神疾病及认知障碍者；⑥临床资料不完整者；⑦中途退出者。依据随机数字表法将入选患者分为观察组与对照组，2组患者性别、年龄、合并症及心功能分级等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 2组患者一般资料比较（n＝56，±s）Tab.1 Comparison of general information between the 2 groups of patients（n＝56，±s）

表1 2组患者一般资料比较（n＝56，±s）Tab.1 Comparison of general information between the 2 groups of patients（n＝56，±s）

项目 观察组 对照组 χ2／t P男∶女29∶27 30∶26 0.063 0.800年龄／岁 65.16±4.59 65.32±4.18 0.207 0.835体质量指数（BMI）／kg·cm－2 24.46±2.75 24.17±2.82 0.593 0.553心功能Killip分级 0.053 0.973 Ⅱ级／例 17 17 Ⅲ级／例 15 16 Ⅳ级／例 24 23合并症 0.392 0.821 高血压／例 21 20 糖尿病／例 19 17 高血脂／例16 19

1.2 治疗方法

2组患者入院后均予以β受体阻滞剂、抗凝、扩血管、强心利尿、吸氧及维持电解质平衡等对症处理，并根据情况给予介入或溶栓治疗。对照组在此基础上给予尼可地尔（西安汉丰药业有限责任公司，规格：5 mg）治疗：每次口服10 mg，每日服用3次。观察组在对照组治疗的基础上静脉注射rh BNP（成都诺迪康生物制药有限公司，规格：0.5 mg）治疗：首次剂量维持在1.5μg·kg－1，匀速静脉注射80 s，并以0.007 5μg·kg－1·min－1维持静脉注射3 h，按患者血流动力学及血压表现，若收缩压（SBP）超过85 mm Hg及平均压超过65～80 mm Hg将剂量维持在0.015～0.030μg·kg－1·min－1，行静脉泵入维持20 h。2组患者均维持治疗1个月。

1.3 观察指标

（1）疗效评价：参照《急性心肌梗死诊断和治疗指南》［4］评价患者的治疗效果。经治疗1个月后患者临床症状得到明显改善或消除，心功能Killip分级改善＞2级为显效；经治疗1个月后患者临床症状得到好转，心功能Killip 分级改善＞1 级为有效；经治疗1个月后患者临床症状未得到改善或有恶化倾向为无效。总有效率＝（显效例数＋有效例数）÷总例数×100%。（2）心功能变化：分别在治疗前与治疗后1个月采用Philips Sonos型超声心动仪测定患者的左室射血分数（LVEF）、左室收缩末期容积（LVESV）、左室舒张末期容积（LVEDV）。（3）实验室检查指标：于治疗前后分别使用免疫荧光法测定患者N 端前脑钠肽（NT-ProBNP），使用酶联免疫吸附试验测定脂蛋白相关磷脂酶A2（Lp-PLA2）水平，使用放射免疫法测定血管紧张素Ⅱ（AngⅡ），使用电化学发光法测定高敏肌钙蛋白T（hs-c Tn T）水平。（4）随访预后：随访并记录患者半年内出现的再发心力衰竭、心室纤颤、心源性死亡及心动过速等不良事件发生情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 临床疗效

观察组治疗总有效率显著优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 2组患者临床疗效比较（n＝56）Tab.2 Comparison of clinical efficacy between the 2 groups of patients（n＝56）

2.2 心功能变化

治疗前2组患者LVEF、LVESV 和LVEDV 比较差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后2组以上指标均改善，治疗后观察组LVEF 水平高于对照组，LVESV 和LVEDV 水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 2组患者治疗前后心功能变化比较（±s，n＝56）Tab.3 Comparison of changes in cardiac function between the 2 groups of patients before and after treatment（±s，n＝56）

表3 2组患者治疗前后心功能变化比较（±s，n＝56）Tab.3 Comparison of changes in cardiac function between the 2 groups of patients before and after treatment（±s，n＝56）

注：与同组治疗前比较，*P ＜0.05；与对照组比较，＃P ＜0.05。

项目 时间 LVEF LVESV／m L LVEDV／m L观察组 治疗前43.25%±4.56% 97.26±6.32 154.56±6.16治疗后 52.26%±3.79%*＃ 66.40±5.64*＃ 117.69±7.02*＃对照组 治疗前 44.01%±4.15% 96.92±6.77 155.03±6.57治疗后 48.22%±4.12%* 71.06±5.78* 130.63±6.98*

2.3 NT-ProBNP、hs-c Tn T、Lp-PLA 2 及AngⅡ水平变化

治疗前2 组 患 者NT-ProBNP、hs-c Tn T、Lp-PLA2及AngⅡ水平比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后2组以上指标均有所下降，且观察组各指标下降比对照组更明显，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 2组患者治疗前后NT-ProBNP、hs-cTnT、Lp-PLA2 及AngⅡ水平变化比较（±s）Tab.4 Comparison of changes in NT-ProBNP，hs-c Tn T，Lp-PLA2 and AngⅡlevels before and after treatment between the 2 groups of patients（±s）

表4 2组患者治疗前后NT-ProBNP、hs-cTnT、Lp-PLA2 及AngⅡ水平变化比较（±s）Tab.4 Comparison of changes in NT-ProBNP，hs-c Tn T，Lp-PLA2 and AngⅡlevels before and after treatment between the 2 groups of patients（±s）

注：与同组治疗前比较，*P ＜0.05；与对照组比较，＃P ＜0.05。

项目 例数 时间 NT-ProBNP／（pg·m L－1） hs-c Tn T／（μg·L－1） Lp-PLA2／（μg·m L－1） AngⅡ／（pg·m L－1）观察组 56 治疗前 2 682.12±320.92 15.43±4.20 235.82±12.34 84.92±20.41治疗后 752.41±106.32*＃ 0.79±0.06*＃ 173.05±9.22*＃ 36.08±17.32*＃对照组 56 治疗前 2 691.05±322.67 15.60±4.13 235.12±12.67 85.01±19.89治疗后 1 056.08±123.93* 1.83±0.67* 189.47±10.63* 50.33±18.39*

2.4 随访半年后不良事件发生情况

观察组随访半年后不良事件发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 2组患者随访半年后不良事件发生情况比较（n＝56）Tab.5 Comparison of adverse events between the 2 groups of patients after half a year follow-up（n＝56）

3 讨论

心力衰竭主要诱发因素为AMI，仅次于心律失常，致死率较高，相关调查显示，心力衰竭在心血管疾病中住院率达到20%以上，致死率高达30%［5］。AMI合并心力衰竭会引起血流动力学、交感神经系统、神经内分泌及心脏结构异常，并伴有恶性循环表现。周娟等［6］研究发现，肾素-血管紧张素-醛固酮系统被激活会促使心脏负荷增加，诱导非梗死区域心肌代偿性上升，而醛固酮会加快心肌胶原蛋白合成，造成AMI患者发生心室重构，增加心肌损伤程度，从而导致更易发生心律失常。同时，AMI患者交感神经系统呈兴奋状态，会引起心脏β1肾上腺受体密度下降，导致心肌细胞收缩性减弱，降低心肌功能，进而加重患者心功能不全症状［7］。

现阶段临床治疗AMI合并心力衰竭多应用药物治疗，尼可地尔具有增加冠状动脉血流、促心脏负荷下降及心肌能量上升等作用，但经临床大量实践发现，单独应用尼可地尔治疗难以达到最佳疗效［8-9］。rh BNP属于治疗心力衰竭的新型药物，作为一种基因重组B 型钠尿肽，其生物活性、氨基酸排序及空间结构类似于内源性B 型钠尿肽，可对交感神经系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统的活性发挥拮抗作用，促血管平滑肌细胞松弛，发挥扩血管、促排钠、减轻心脏负荷等作用［10］。本次研究结果发现，观察组治疗总有效率高于对照组（P＜0.05），说明rhBNP 联合尼可地尔治疗可达到理想效果，在最大程度上发挥药物效果，这与王莉丽等［11］的研究结论相符合。鲜文［12］研究证实，rhBNP 可有效改善患者心功能及血流动力学异常，抑制机体炎症反应。本研究发现，观察组治疗后LVEF、LVESV 和LVEDV 改善程度均优于对照组，这表明rhBNP 联合尼可地尔治疗能够扩张冠状动脉血管，降低肺循环及心脏负荷压力，促进心肌保护弹性及心脏血流灌注增加，改善心室功能，并发挥预防心室重构发生的作用。

相关研究表明，神经内分泌系统持续被激活会引起hs-c Tn T、Lp-PLA2及AngⅡ异常改变，促使心血管及靶器官出现继发性损伤，加快心室重构，导致心功能恶化加剧［13］。hs-c Tn T 在心肌损伤时在血液中常表现为高表达，临床常用于诊断缺血或非缺血性心力衰竭；Lp-PLA2会随着心功能损伤加重而上升，对预测心力衰竭发病程度具有一定的应用价值；AngⅡ主要因机体炎症反应而产生高表达现象［14-15］。陈良川等［16］研究证实，AngⅡ水平上升，会引起冠状动脉功能受阻，促使游离脂肪酸水平上升，加重AMI患者心肌损伤程度。NT-ProBNP 主要由心肌细胞与多肽合成引起心脏超负荷生成，不具备生物活性，会促使心室细胞proBNP基因转录与mR-NA 合成，在血液循环时产生NT-ProBNP［17-18］。本次研究中通过rh BNP 联合尼可地尔治疗后观察组NT-ProBNP、hs-c Tn T、Lp-PLA2和AngⅡ水平均明显低于对照组（P＜0.05），与熊三军等［19］的研究结论一致，表明rh BNP可快速清除氧自由基，纠正机体低钠与高钾血症表现，抑制心肌细胞膜脂质的过氧化表现，促进心功能得到改善，并恢复机体内分泌系统。同时联合尼可地尔可促使钙离子外流，抑制金属蛋白酶与一氧化氮合成酶，降低交感神经活性，进而达到改善心室重构及心功能的目的［20］。本研究通过随访半年心血管不良事件发生情况，观察组发生率低于对照组（P＜0.05），这表明该治疗方案具有较高的安全性，rhBNP联合尼可地尔可有效缓解心室负荷，降低致死风险，继而最大化改善患者预后。

综上所述，rhBNP联合尼可地尔治疗AMI合并心力衰竭患者疗效确切，值得临床推广及应用。