王维英，王净，缪晓云，杨鎏，张晓黎，马根山

(东南大学附属中大医院 1.心内科，2.产科，江苏 南京 210009)

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2020年9月至2021年7月在东南大学附属中大医院就诊的40例妊娠合并慢性高血压患者(病例组)，年龄24～48岁，孕周12～38周；另选同期年龄和孕周与病例组相匹配的40例正常妊娠者(对照组)，年龄26～40岁，孕周17～40周。

纳入标准：临床诊断为妊娠合并慢性高血压，即孕妇既往存在高血压或在妊娠20周前发现收缩压(SBP)≥140 mmHg和(或)舒张压(DBP)≥90 mmHg，妊娠期无明显加重或表现为急性严重高血压；或妊娠20周后首次发现高血压但持续到产后12周以后[10]；超声心动图检查当日SBP≥140 mmHg和(或)DBP≥90 mmHg；左心室射血分数(LVEF)>50%。

排除标准：先天性心脏病、心脏瓣膜病、左心室流出道狭窄、心肌病、严重心律失常、图像不清晰难以分析者。

1.2 仪器与方法

1.2.1 仪器 使用GE Vivid E95彩色多普勒超声诊断仪，探头M5Sc，频率1.4～4.6 MHz，GE EchoPAC203图像分析工作站。

1.2.2 一般资料 测量并记录所有受检者的身高、体质量、孕周、年龄、心率(HR)、SBP和DBP，计算体表面积(body surface area,BSA)和体质量指数(body mass index, BMI)；孕妇产后记录分娩孕周、新生儿出生体质量。

1.2.4 左心室MW数据分析 将图像导入EchoPAC203软件工作站进行分析。分别选取心尖三腔、四腔及两腔观察动态图，点击Measure,在心肌自动功能成像(automatic functional imaging, AFI)模式下，自动描记心肌轮廓线，可手动调整位置和宽度，点击Process依次完成图像分析；点击Myocardial Work进行MW分析，利用动态回放功能，手动标记二尖瓣关闭、主动脉瓣开放、主动脉瓣关闭、二尖瓣开放时间，得到左心室心肌整体纵向应变(global longitudinal strain, GLS)、左心室心肌整体做功指数(global work index, GWI)、整体无用功(global wasted work, GWW)、整体有用功(global constructive work, GCW)、整体做功效率(global work efficiency, GWE)。

1.3 统计学处理

采用SPSS 19和MedCalc18.11.3统计软件分析数据。计量资料以均数±标准差表示,两组间比较采用独立样本t检验，P<0.05为差异有统计学意义。分析LVEF、GLS、GWI、GCW、GWW和GWE的受试者工作特征(receiver operating characteristic ROC)曲线，得到各指标的曲线下面积(area under the ROC Curve, AUC)值，同时获得MW参数诊断指标的最佳切点值。随机抽取病例组和对照组受检者共15例，同一检查者隔天重复测量数据,得到检查者内差异；请研究组另1名经验丰富的心超医师重复测量，得到检查者间差异。采用组内相关系数(intraclass correlation coefficients, ICC)进行一致性分析。

2 结 果

2.1 一般资料比较

两组孕周、年龄、身高差异均无统计学意义(P>0.05)；病例组SBP、DBP、HR、体质量、BSA和BMI比对照组明显增高，差异有统计学意义(P<0.05)；与对照组相比，病例组分娩孕周明显提前，新生儿出生体质量也明显降低，差异有统计学意义。见表1。

表1 两组间一般资料比较

2.2 二维超声心动图参数比较

表2 两组二维超声心动图参数比较

2.3 GLS及心肌做功参数比较

病例组GLS绝对值、GWE较对照组明显降低，GWI、GWW、GCW较对照组明显增高，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3、图1。

表3 两组间GLS及MW参数比较

A.正常妊娠女性AFI模式下左心室四腔、三腔及两腔心切面所得GLS值是-22%;B.与A为同一研究对象，SBP/DBP为101/64 mmHg, GWI为1 696 mmHg%, GCW为1 977 mmHg%, GWW为37 mmHg%, GWE为98%;C.妊娠合并慢性高血压患者AFI模式下左室四腔、三腔及两腔心切面所得GLS值是-17%;D.与C为同一研究对象，SBP/DBP为159/103 mmHg,GWI为2 119 mmHg%, GCW为2 525 mmHg%, GWW为169 mmHg%, GWE为93%图1 左心室心肌整体长轴应变及MW参数示意图

2.4 各指标ROC曲线评价

ROC曲线分析显示，LVEF、GLS、GWI、GCW、GWW及GWE各值的AUC分别为0.570、0.890、0.824、0.819、0.981、0.963；GLS、GWI、GCW、GWW及GWE最佳切点分别是-19%(灵敏度87.5%、特异度77.5%)、2 019 mmHg%(灵敏度60%、特异度95%)、2 100 mmHg%(灵敏度85%、特异度65%)、113 mmHg%(灵敏度97.5%、特异度97.5%)及94%(灵敏度90%、特异度95%)。GLS和MW参数诊断妊娠合并慢性高血压明显优于临床常用指标LVEF,其中GWW和GWE诊断的灵敏度及特异度均优于GLS，见图2。

图2 LVEF、GLS和MW参数的ROC曲线图

2.5 一致性检验

随机抽取受检者，分析左心室GLS、GWI、GCW、GWW、GWE值，获得同一检查者ICC、95%CI值(P<0.001)和不同检查者间ICC、95%CI(P<0.001)。结果显示此种方法获得的值一致性良好，见表4。

表4 GLS和MW参数一致性检验

3 讨 论

本研究两组采用LVEF评估左心室收缩功能都正常，差异无统计学意义；但病例组GLS、GWE明显降低，GWI、GCW、GWW明显增高，差异有统计学意义。结果显示，血压增高对妊娠期左心室收缩功能产生了影响，而在评价左心室心肌收缩功能方面，与LVEF相比，MW参数显然更具优势；而且ROC曲线显示GWW、GWE这两项反映左心室收缩功能的指标在诊断妊娠合并慢性高血压患者时，比GLS更敏感、更特异，说明MW技术是一项敏感、无创、多重定量评价妊娠合并慢性高血压患者左心室收缩功能的有效方法。

GWI是左心室心肌在二尖瓣关闭至二尖瓣开放期间做的功，即PSL面积值。GWW指左心室心肌收缩期伸长和等容舒张期缩短做的功，是影响心肌射血的无效功；GCW指左心室心肌收缩期缩短和等容舒张期伸长做的功，是帮助心肌射血的有效功。GWE=GCW/(GCW+GWW)，指心肌整体有用功占整体有用功和无用功总和的比值。

Sun等[21]研究LVEF正常的120例高血压患者和120例正常志愿者发现，高血压患者GLS的绝对值是降低的。Cong等[22]对45例子痫前期患者的研究发现GLS绝对值也是降低的。本研究妊娠合并慢性高血压患者GLS变化与他们的结果相一致。虽然本研究病例组GLS明显降低，若单纯以此判断则会出现左心室心肌收缩功能明显降低的诊断，但考虑了左心室的后负荷之后，实际心肌的GWI、GCW、GWW都是增高的，GWE是降低的，说明左心室为了保持原有的搏出量，早期以增加收缩力来代偿，但因为左心室心肌的收缩同步性受损，所做的无用功也明显增加，使心肌整体做功效率降低，进一步反映出在妊娠合并慢性高血压代偿期内，左心室心肌整体的收缩是增强的，只是心肌做的无用功比有用功更多，整体做功效率降低了，从而说明MW参数能更敏感、定量地反映左心室收缩功能的变化，比单一应用GLS评价更准确、更量化。Edwards等[23]也在研究左心功能正常的单支冠状动脉病变的急性冠状动脉综合征患者中发现，MW参数评估优于GLS。

Chan等[17]研究LVEF值正常的37例慢性高血压患者与8例正常者发现：虽然高血压组GLS的绝对值降低，但两组差异无统计学意义；1级高血压患者GWI、GCW、GWW增高，GWE降低，两组差异无统计学意义；2/3级高血压患者的GWI、GCW增高有差异，GWW增高和GWE减低则无差异，而且同时显示2/3级高血压组测得的肱动脉收缩压明显高于有创测得的左室压力。本研究结果与之不尽相同，说明妊娠合并慢性高血压患者与单纯慢性高血压患者在病情发展上存在一定的差异，可以进一步深入研究。目前尚未见文献报道MW技术用于评价妊娠合并慢性高血压患者的左心室收缩功能。

本研究存在的不足之处:首先，研究的病例数量较少，没有采用大范围大样本量；其次，采用袖带测量肱动脉压力来代替左心室内压力属于无创伤性检查，可在临床推广应用,但可能存在一定的误差。

综上所述，MW技术是一种无创、定量、敏感评价左心室收缩功能的方法，操作重复性良好，能有效评价妊娠合并慢性高血压患者的左心室收缩功能，可为临床诊治提供参考。