李亚利,邹莹,张玲芝,杨雪婷,刘晗,王胜利

(空军军医大学唐都医院 骨科，陕西 西安 710038)

髋部骨折是老年人常见的骨折类型，多由间接外力所致，以股骨颈骨折、股骨转子间骨折最为常见[1]。据报道，我国每年有约150万老年人发生髋部骨折[2]，其中约10%患者可在骨折后1个月内发生死亡[3]。目前，随着人口老龄化的不断发展，髋部骨折的病发率也逐渐升高，给患者的家庭和社会带来巨大的经济及医疗负担。控制营养状况(CONUT)评分是评估患者免疫及营养状态的常用指标。CONUT评分升高与多种疾病(如心力衰竭[4]、结直肠癌[5]等)患者的预后不良密切相关。单核细胞/淋巴细胞值(MLR)是反映机体炎症严重程度的客观指标。MLR与心血管疾病、肿瘤及感染等疾病发生及患者临床预后有关[6]。因此，本研究旨在探讨术前CONUT评分、MLR与老年髋部骨折患者临床预后的关系，并分析其对患者不良预后的预测价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年1月至2019年1月在本科接受手术治疗的140例老年髋部骨折患者，其中男81例，女59例；平均年龄为(67.85±10.24)岁；平均体质量指数(BMI)为(23.51±1.77) kg·m-2。纳入标准：(1) 均经CT或X线等影像学检查确诊为髋部骨折；(2) 均为首次发生，且为新鲜髋部骨折；(3) 年龄≥60岁；(4) 近6个月未服用影响骨代谢药物；(5) 患者及其家属知情同意且签署知情同意书。排除标准：(1) 既往有髋部骨折病史者；(2) 合并恶性肿瘤者；(3) 严重心肝肾等器官功能障碍者；(4) 自身免疫性疾病及血液系统疾病者；(5) 严重精神疾病，不能配合者；(6) 临床及随访资料不全者。本研究已通过本院医学伦理委员会审批。

1.2 方法

1.2.1 临床资料收集 收集老年髋部骨折患者的临床资料，包括年龄、性别、BMI、吸烟与饮酒史、慢性基础疾病史(高血压、糖尿病、冠心病)、骨折类型、麻醉方式、手术方式、手术时间、急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)评分、美国麻醉医师协会(ASA)分级及实验室检查指标(如单核细胞计数、淋巴细胞计数、白蛋白、胆固醇)等。

1.3 随访

采用电话、门诊等方式对老年髋部骨折术后患者进行为期1年随访，每2个月随访1次，随访截至时间为2020年12月30日，记录患者随访期间的生存或死亡情况。并根据患者术后生存情况，将其分为生存组(n=101)与死亡组(n=39)。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 死亡组与生存组患者临床资料比较

死亡组APACHEⅡ评分、ASA分级、CONUT评分、MLR与生存组相比，差异均有统计学意义(P<0.05)；两组年龄、性别、BMI、吸烟史、饮酒史等资料相比，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 死亡组与生存组患者临床资料比较Tab 1 Comparison of clinical data between death group and survival group

2.2 术前CONUT评分、MLR对老年髋部骨折患者不良预后的预测价值

ROC曲线结果显示，CONUT评分、MLR及两者联合预测老年髋部骨折患者不良预后的曲线下面积(AUC)分别为0.789、0.805和0.904，见表2、图1。

图1 术前CONUT评分、MLR预测老年髋部骨折患者不良预后的ROC曲线Fig 1 ROC curve of preoperative CONUT score and MLR for predicting poor prognosis in elderly patients with hip fracture

表2 CONUT评分、MLR对老年髋部骨折患者不良预后的预测价值Tab 2 The predictive value of preoperative CONUT score and MLR for the poor prognosis of elderly patients with hip fracture

2.3 影响老年髋部骨折患者不良预后的危险因素分析

单因素Cox分析结果示，ASA Ⅲ～Ⅳ级、APACHEⅡ评分升高、术前CONUT评分升高及MLR升高为老年髋部骨折患者预后不良的影响因素(P<0.05)，见表3。以老年髋部骨折术后1年内是否死亡为因变量，以ASA分级、APACHEⅡ评分、术前CONUT评分及MLR为自变量，进行多因素Cox回归分析，结果显示，ASA Ⅲ～Ⅳ级、APACHEⅡ评分升高、术前CONUT评分升高及MLR升高是影响老年髋部骨折患者不良预后的独立危险因素(P<0.05)，见表4。

表3 影响老年髋部骨折患者不良预后的单因素Cox回归分析Tab 3 Univariate Cox regression analysis of poor prognosis in elderly patients with hip fracture

表4 影响老年髋部骨折患者不良预后的多因素Cox回归分析Tab 4 Multivariate Cox regression analysis of poor prognosis in elderly patients with hip fracture

2.4 CONUT评分、MLR与老年髋部骨折患者术后1年生存率关系

图2 CONUT评分、MLR与老年髋部骨折患者术后1年生存率的关系Fig 2 Correlation between CONUT score, MLR and year survival rate in elderly patients with hip fracture after operation

3 讨 论

髋部骨折是老年人最常见、最严重的骨折，多由低能量损伤中的跌倒导致，其具有发生率高、致残率高、死亡率高及预后差等特点。近年来，随着医疗技术的不断完善和发展，老年髋部骨折的治疗较前有很大程度的改善，但患者术后1年内病死率仍高达20%～40%，致残率高达50%[8]，严重威胁着患者的生存质量及生命安全。因此，寻找简单、有效的临床指标尽早评估老年髋部骨折患者预后状态，并及时采取合理治疗方法，对降低患者死亡率和提高生存质量至关重要。

白蛋白由肝细胞合成，可在全身发挥多种作用，如维持血管内渗透压、参与免疫炎症反应、运输小分子和结合有毒金属离子等，是反映患者营养状况的重要指标。术前低白蛋白血症与老年髋部骨折患者术后并发症增加及死亡率升高密切相关[9]。胆固醇是细胞膜的基本结构，在能量储存及细胞内的信号转导等过程中起重要作用，其浓度下降，提示机体处于营养不良的状态。谢俊杰等[10]报道，血清胆固醇降低是骨质疏松女性患者发生髋部骨折的重要危险因素。淋巴细胞计数作为反映机体免疫状态的重要指标，其值降低说明机体的免疫状态失衡或下降。Li等[11]报道，入院时淋巴细胞计数低的髋部骨折患者术后1年的死亡率明显升高。CONUT评分由血清白蛋白、胆固醇和淋巴细胞计数3个指标组成，是一种复合营养指标的评分工具。而骨折患者自身的营养不良不仅可导致手术部位的感染和骨骼愈合延迟，还可影响患者肢体功能恢复，进而影响患者的生活质量及生存预后[1]。术前CONUT 评分升高与老年髋部骨折患者术后并发症的发生率有关，也是老年髋部骨折患者术后并发症发生的独立危险因素[12]。本次研究发现，死亡组患者的术前CONUT评分高于生存组，差异有统计学意义，提示术前CONUT评分变化与老年髋部骨折患者的预后状况密切相关，CONUT评分越高，患者营养状态越差，死亡的风险也越高，与既往报道[7]相一致。

单核细胞作为机体先天性免疫系统的重要组成，可诱导淋巴细胞的免疫反应，分泌多种细胞因子、补体等产物，并可参与内源性炎症过程，且其数量在炎症性疾病患者中明显增多[13]。MLR是单核细胞与淋巴细胞计数比值，是反映全身免疫及炎症损伤的重要指标。慢性炎症可导致机体的骨吸收与重建平衡被破坏，从而使破骨细胞的活动增加，骨量减少，引起骨质疏松的发生，最终出现骨折[14]。骨质疏松患者MLR明显高于健康对照组，且MLR变化对预测骨质疏松的发生有较高诊断价值[15]。邓春花等[16]报道，与老年髋部骨折患者生存组相比，死亡组术前MLR明显升高，其值升高对患者死亡有一定预测价值。本研究也发现，老年髋部骨折死亡组患者的MLR明显高于生存组，差异有统计学意义，提示髋部骨折发生后机体可释放出大量炎症因子诱导单核细胞增多和淋巴细胞减少，继而导致MLR升高，说明术前MLR变化与髋部骨折患者临床预后密切相关。

综上所述，老年髋部骨折患者术前CONUT评分、MLR升高与患者不良预后有关，两者可作为临床预测老年髋部骨折患者预后的辅助指标。但是，本研究为单中心研究，样本量较少，且随访时间较短，研究结果可能存在一定偏倚，今后还须扩大样本容量、多中心及延长随访时间来研究证实本研究结果。