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结直肠癌患者围手术期自主神经功能变化及其与营养状况的相关性分析

2022-07-06龚冠闻江志伟孙辰华马朝群朱永康潘华峰程双成汇

东南大学学报(医学版) 2022年3期
关键词:机体营养差异

龚冠闻,江志伟,孙辰华,马朝群,朱永康,潘华峰,程双,成汇

(南京中医药大学附属医院,江苏 南京 210029)

国际癌症研究中心(International Agency for Research on Cancer,IARC)数据显示,我国新发癌症及死亡例数相应约占全球癌症发病和死亡的23.7%和30.0%[1]。其中结直肠癌为我国最常见的癌种之一,也是全性别死亡例数前5名的高发肿瘤。肠癌患者常常伴有不同程度的营养风险,有营养风险的患者发生不良临床结局的可能性更大,该类患者从营养治疗中受益也更多[2]。因此,对有营养风险的肿瘤患者进行营养干预是肿瘤营养与康复中不容忽视的环节。2019年,由中华医学会肠外肠内营养学分会、中国医药教育协会加速康复外科专业委员会组织,江志伟等牵头编写并发布了《加速康复外科围术期营养支持中国专家共识(2019版)》[3],以期更好地指导围手术期患者的营养及康复。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年1—12月在江苏省中医院普外科行结直肠恶性肿瘤手术的28例患者(其中男11例,女17例),均采用营养风险筛查(nutrition risk score 2002,NRS 2002)[8]、围手术期营养筛查工具(perioperative nutrition screen, PONS)[3]对患者进行综合营养风险评估。将患者分为A组和B组,A组为无营养风险组(NRS 2002评分<3分、PONS筛查阴性),B组为高营养风险组(NRS 2002评分≥5分、PONS筛查阳性),两组基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 两组基线资料比较Tab 1 Comparison of basic indexes between two groups

1.2 纳入标准

(1) 年龄 45~70岁;(2) 病理组织学证实为结直肠恶性肿瘤,可限期行根治性手术者;(3) 预计生存≥6 个月;(4) 无严重心脏病及糖尿病病史,无明确的营养吸收障碍和血栓形成;(5) 肝、肾功能正常;(6) 无明确的活动性感染。

1.3 排除标准

(1) 年龄<45岁或>70岁者;(2) 有远处转移者;(3) 不能接受肠内营养(包括肠梗阻、短肠综合征或高排泄量的瘘等)者;(4) 患有半乳糖血症或对牛乳或大豆蛋白过敏者;(5) 妊娠期或哺乳期妇女;(6) 口服其他会明确引起体质量变化的药物者。

1.4 药物及材料

1.4.1 肠内营养(enteral nutrition, EN) 术前能量饮料采用术能(宜昌人福药业有限责任公司,国药准字Q/RF001S),规格为204.37 kcal·(355 ml)-1(1 cal=4.186 8 J)。含蛋白质0 g,碳水化合物14.2 g,脂肪0 g。术后服用康全甘(纽迪希亚,国药准字H20030011),规格为500 kcal·(500 ml)-1,含蛋白质25 g,碳水化合物63 g,脂肪16.7 g;出院后采用安素(Abbott Laboratory B.V. 进口药物注册证号H20130320),规格为430.02 kcal·(400 g)-1,含蛋白质63.6 g,碳水化合物60.7 g,脂肪15.9 g。

1.4.2 穿戴式动态心电记录仪 采用索思医疗科技有限公司提供的穿戴式动态心电记录仪,由穿戴式心电传感器、记录仪主机和穿戴式动态心电记录仪软件组成,进行24 h人体实时心电监测及HRV监测。所有监测数据,可通过穿戴式动态心电记录仪软件V1.0.1.0进行分析。

1.4.3 机体组成 采用多频生物电阻抗(SMFBIA)分析仪InBody3.0(BiospaceCo, 韩国) 进行人体组成分析,该仪器通过手、脚上的8个接触式电极及4个不同频率(5、50、250、500 kHz) 测定受检者人体组成的变化, 并采用多元回归分析自动分析受检者的各项人体组成成分。

1.5 营养支持方案

参考文献[3、9],围手术期营养支持方案:术前口服肠内营养,康全甘1 000 ml配合营养餐5 d;术前10 h 口服术能710 ml(2瓶),术前2 h口服术能355 ml(1瓶)。术后第1天开始口服康全甘250 ml(250 kcal) 配合清流质饮食,第2、3天开始口服康全甘500 ml(500 kcal)配合营养餐,第4、5天开始口服康全甘1 000 ml(1 000 kcal)配合营养餐;出院后口服肠内营养粉(安素)。

1.6 观察指标

1.6.1 生化指标 术前1 d及术后第3天采集患者静脉血,检测血清总蛋白(total protein, TP)、白蛋白(albumin, ALB)、前白蛋白(prealbumin, PA)和转铁蛋白(transferrin, TFN)。

1.6.2 机体组成评定 术前1 d、术后第3天采用人体成分分析仪进行人体组成分析,收集患者体质量、体质量指数(body mass index, BMI)、身体总水分、脂肪群、体脂比、肌肉群及瘦组织群数据。

1.6.3 HRV指标 入院至出院予无线监测HRV,截取术前1 d、手术当日及术后第3天的24 h HRV数据。

(2) 频域指标:①低频功率(LF),频段 0.04~0.15 Hz;②高频功率(HF),频段0.15~0.40 Hz;③低频与高频之比(LF/HF)。

1.7 统计学处理

采用SPSS 23.0统计软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差表示。HRV指标组内与组间比较采用重复测量方差分析。HRV指标与生化指标及机体组成指标的相关性分析,如果两个相关变量都符合正态分布的,采用Pearson相关分析;如果不满足正态分布,则采用Spearman相关分析。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组HRV重复测量方差分析

不同时间点的PNN50差异具有统计学意义(P=0.028),时间和组别的交互作用具有统计学意义(P=0.020),不同组别间的PNN50差异不具有统计学意义(P=0.220)。

LF、HF在时间、组别及时间和组别的交互作用上差异均无统计学意义(P>0.05)。

不同时间的LF/HF差异具有统计学意义(P=0.011),在组别、时间和组别的交互作用上差异均无统计学意义(P>0.05)。

A、B两组术前的HRV数据比较差异均无统计学意义(P>0.05)。两组术日PNN50、HF差异有统计学意义(P<0.05),LF、LF/HF差异无统计学意义(P>0.05);术后B组PNN50、HF较A组明显升高(P<0.05),但两组LF、LF/HF差异均无统计学意义(P>0.05)。

术日与术前比较,两组PNN50、LF、HF均明显上升(P<0.05),LF/HF明显下降(P<0.05);术后与术前比较,A组PNN50、LF、HF、LF/HF差异均无统计学意义(P>0.05),而B组除LF/HF差异无统计学意义(P>0.05)外PNN50、LF、HF明显升高(P<0.05)。见表2。

表2 PNN50、LF、HF、LF/HF数据重复测量方差分析Tab 2 Repeated measurement ANOVA of PNN50,LF,HF and LF/HF data

2.2 相关性分析

2.2.1 HRV与机体组成指标的相关性分析 对两组HRV与机体组成各指标行相关性分析的结果显示,PNN50与体质量、脂肪群呈负相关(r<0,P<0.05),HF与体质量、BMI、脂肪群也呈负相关(r<0,P<0.05),LF/HF与体质量、身体总水分、肌肉群呈正相关(r>0,P<0.05)。见表3。

表3 HRV指标与机体组成各指标间的关系Tab 3 Relationship between HRV index and body composition index

2.2.2 HRV与生化指标相关性分析 对两组HRV与血清营养指标行相关性分析的结果显示,PNN50与白蛋白、转铁蛋白呈负相关(r<0,P<0.05),HF与转铁蛋白呈负相关(r=0.040,P<0.05),LF/HF与总蛋白呈正相关(r=0.396,P<0.05)。见表4。

表4 HRV指标与血清营养指标间的关系Tab 4 Relationship between HRV index and serum nutritional index

3 讨 论

自主神经系统分为交感和副交感神经,其中交感神经主要承担机体的应激功能,而副交感神经(主要是迷走神经)承担机体的消化吸收和积聚能量功能,两者的功能相互平衡又协调统一,以维持机体功能处于最适宜的水平。长期以来临床医生对于应激所致的交感神经功能兴奋较为关注,而对于副交感神经系统,特别是迷走神经功能在全身生命活动中的调控和维稳作用却相对比较忽视。迷走神经对于循环、呼吸、消化等系统的功能及内环境稳定具有重要的调控作用,在营养调控中也发挥着重要作用。大部分的迷走神经纤维来自迷走神经传入神经元(vagal afferent neurons,VANs),负责将内脏感觉信息传入大脑,而剩余的迷走神经传出纤维则通过传递大脑运动信息来控制外周器官功能[12]。VANs胞体位于结状神经节,其神经支配起始于胃肠道全层,终止于后脑孤束核[13]。迷走神经通过支配胃肠道而在外周和大脑之间传递营养信息,从而在能量代谢调控中发挥重要作用[13]。其中,根据不同的营养状态,传入迷走神经元表达两种不同的神经化学表型,分别发挥抑制或者刺激摄食的功能[14]。正是这种双向调节的作用使得VANs可以根据进食状态改变其对化学和机械信号的敏感性,并向大脑提供关于营养有效性的信息[15],从而调整患者的营养状况。

本研究结果显示,两组术日PNN50、LF、HF均比术前明显上升,LF/HF明显下降,说明手术及麻醉的巨大应激导致交感张力明显增高,为拮抗交感功能,迷走神经张力也相应增高。两组术前HRV数据无明显差异,而两组术日及术后第3天的PNN50、HF有差异,说明营养不良使迷走神经功能更易受损,功能减弱,对交感神经的拮抗效应随之下降,交感神经功能增强,机体对应激的反应更明显。A组术后第3天与术前HRV数据比较,PNN50、LF、HF、LF/HF无差异,而B组术后第3天与术前比较,PNN50、LF、HF升高。说明通过ERAS策略,无营养风险组术后第3天自主神经功能已基本恢复正常,而高营养风险组自主神经功能,特别是迷走神经功能仍未恢复正常,张力比之术前和无营养风险组偏高。相关性分析显示,PNN50、HF与体质量、脂肪群存在相关性,LF/HF与体质量、身体总水分存在相关性,PNN50与白蛋白、转铁蛋白存在相关性,HF与转铁蛋白存在相关性,LF/HF与总蛋白存在相关性。提示自主神经功能,特别是迷走神经功能,与围术期营养状况存在相关性,特别是体质量、脂质代谢和蛋白质代谢。

综上,临床可通过无创指标HRV来评估自主神经功能,特别是迷走神经功能,与患者营养状况以及康复程度存在相关性。术前良好的营养状况可以保护患者的迷走神经功能,帮助患者早期恢复。而高营养风险的结直肠肿瘤患者,术前短时间的肠内营养并不能完全促使患者的术后恢复,提示对于这样的患者术前可能应给予更长时间的营养支持。反之,通过调控迷走神经功能,是否能改善营养状况,促进患者恢复呢?有研究显示,迷走神经张力升高,会向大脑提供负反馈信息,可能存在抑制食欲的作用[23],反之亦然。而ERAS的围术期策略,如早期进食和肠内营养、加强多模式镇痛、强调微创手术、减少导管刺激、不彻夜禁食、不常规肠道准备等,都能减轻围手术期应激,从而保护迷走神经功能,这也解释了ERAS策略能在术后早期改善患者营养、促进患者恢复的原因。通过HRV监测,使得自主神经功能可视化,这种无创的监测方法可更多地运用于肿瘤患者中,有助于监测肿瘤患者的营养及生存质量。本研究为单中心研究,样本量偏小,尚待更多的临床循证医学加以证实,后期需要多中心、大样本的研究进一步探究自主神经功能与肿瘤患者围手术期营养及康复的相关性。

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