隋明巍 周亚男 史敬 王东轩

摘要：目的：盆腔脏器脱垂是老年女性常见疾病，严重影响老年女性生活质量，前盆腔器官脱垂分为膀胱尿道膨出和孤立性膀胱膨出，不同类型的膀胱脱垂有不同的病理和临床表现[1]。中盆腔脱垂主要是子宫脱垂，后盆腔直肠脱垂是相对少见的。本研究的目的在于确定不同类型脏器脱垂之间是否存在联系，发病率有无差异，以此对预防、治疗提供更多参考。方法：回顾性分析盆腔脏器脱垂349例，分别统计膀胱脱垂、子宫脱垂病例，统计I型、Ⅱ型、Ⅲ型膀胱脱垂的发生率，以及不同分型膀胱脱垂与子宫脱垂的同时发生率。结果：膀胱脱垂303例（86.8%），子宫脱垂111例（31.8%）。膀胱脱垂的发生率明显高于子宫脱垂（86.8%，31.8%，p<0.05）。膀胱脱垂组中I型10例（3.3%），Ⅱ型183例（60.4%），Ⅲ型110例（36.3%）。Ⅱ型的发生率高于Ⅲ型（60.4%，36.3%，p<0.05）。膀胱脱垂合并子宫脱垂病例共102例（33.7%），Ⅱ型合并子宫脱垂的发生率高于Ⅲ型合并子宫脱垂（50%，25.1%，p<0.05）（表1）。子宫脱垂组中合并膀胱脱垂I型1例（0.9%），Ⅱ型46例（41.4%），Ⅲ型55例（49.5%），单独发生子宫脱垂病例仅9例（8.1%）。子宫脱垂伴Ⅱ型、Ⅲ型膀胱脱垂发病率无统计学差异（41.4%、49.5%，p=0.21），子宫脱垂合并膀胱脱垂病例共102例（91.9%）（表2）。结论：盆腔脏器脱垂以前盆腔膀胱脱垂多见，子宫脱垂多与膀胱脱垂伴发，单独发生较少。盆底功能是一个整体，一个脏器脱垂往往会引起其他脏器的脱垂，因此盆底功能障碍应早发现早治疗，预防为主。

关键词：膀胱脱垂，子宫脱垂，尿失禁

【中图分类号】  R711.33【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2022）17--01

研究背景

盆腔臟器脱垂是指盆底结构退化、外伤、先天性发育不良或疾病引起的损伤，尤其多见于老年人，张力降低导致其支持功能减弱，使女性生殖器官及邻近脏器向下移位，临床主要表现为阴道前壁脱垂，阴道后壁脱垂和子宫脱垂。女性盆底是由肌肉、筋膜、韧带等一系列组织组成的吊床状结构，用来保证盆腔脏器的正确位置和功能。脱垂和尿失禁的临床表现是盆底吊床样结构减弱，整体支持功能降低所致，对女性社会生活和身心健康有严重影响[2]。

膀胱向阴道前壁膨出称为膀胱脱垂，是盆腔器官脱垂的主要疾病。膀胱脱垂与盆底支持组织[3]的损伤和功能障碍密切相关。根据Green标准，膀胱脱垂在[4]影像上可分为三种类型。它是基于膀胱颈的下降，膀胱后角和尿道旋转的程度。根据这些指标将膀胱脱垂分为三类，即I型、Ⅱ型、Ⅲ型。不同类型的膀胱脱垂有不同的病理类型和临床表现[1]。中盆腔脱垂主要是子宫脱垂，子宫脱垂也是临床常见疾病。目前的研究表明，支持子宫的韧带松动、外周肌群功能下降和盆底支持减弱可诱发这种疾病。老年女性由于肌肉弹性减弱，妊娠分娩的影响，极易出现盆底支持组织缺陷和功能障碍，最终导致盆底器官脱垂和压力性尿失禁，严重影响生活和工作。

材料和方法

回顾性分析2019年1月至2021年1月就诊于吉林大学第一医院的盆底功能障碍患者349例。年龄30 ～ 87岁，平均52.7岁。所有患者均行盆底三维超声检查，收集所有患者的年龄和生育史等一般信息，记录临床症状。

膀胱脱垂超声分型标准

I型：膀胱后角≥140°，尿道旋转角 ≤45 °;

Ⅱ型： 膀胱后角≥140°， 尿道旋转角45 °- 120 °;

Ⅲ型： 膀胱后角 <140°， 尿道旋转角≥45°[5].

膀胱后角： 近端尿道与膀胱后壁之间的夹角.

统计分析

采用方差检验进行统计学分析。统计学意义定义为P<0.05。所有数据均采用SPSS 18.0软件进行处理。

结果

膀胱脱垂303例（86.8%），子宫脱垂111例（31.8%）。膀胱脱垂的发生率明显高于子宫脱垂（86.8%，31.8%，p<0.05）。

膀胱脱垂组中，I型膀胱脱垂10例（3.3%），Ⅱ型膀胱脱垂183例（60.4%），Ⅲ型膀胱脱垂110例（36.3%）。与已有研究结果一致，I型膀胱脱垂罕见，Ⅱ型膀胱脱垂的发生率高于Ⅲ型（60.4%，36.3%，p<0.05）。Ⅲ型膀胱脱垂合并子宫脱垂的发生率低于Ⅱ型（50%，25.1%，p<0.05）（表1）。

子宫脱垂组中合并I型膀胱脱垂1例（0.9%），合并Ⅱ型膀胱脱垂46例（41.4%），合并Ⅲ型膀胱脱垂55例（49.5%），单独发生子宫脱垂仅9例（8.1%）。子宫脱垂合并Ⅱ型与Ⅲ型膀胱脱垂发病率无统计学差异（41.4%，49.5%，p=0.21）（表2）。

单独发生膀胱脱垂病例201例，单独发生子宫脱垂9例，单独膀胱脱垂发病率高于单独子宫脱垂发病率（66.3%，8.1%，p<0.05）。

讨论

近年来，国内外学者将Green教授的x线观察指标应用于经会阴超声检查，成功获得了膀胱脱垂各亚型的超声表现[5]，超声可根据这些表现对膀胱脱垂进行分型。Ⅱ型和Ⅲ型膀胱脱垂较为常见，两种类型的膀胱脱垂有不同的临床表现。Ⅱ型患者压力性尿失禁发生率高，Ⅲ型患者排尿困难、排空功能障碍发生率高。Ⅲ型膀胱突出多与肛提肌损伤有关，多为生产所致[6， 7]，II型膀胱脱垂多见于压力性尿失禁但肛提肌完好的患者[3]。在Ⅱ型膀胱脱垂中，隆起的阴道前壁覆盖尿道和膀胱基底部，形成光滑的表面，膀胱颈后部缺乏结构功能完整的支撑结构。当腹压增高时，膀胱颈及近端尿道过度活动导致压力传导障碍和压力性尿失禁。Ⅲ型膀胱脱垂的膀胱后壁的位置明显低于尿道内口，尿道扭曲和变形，尿道轴也发生改变，这可能是排尿困难、排尿等待和排空功能障碍的重要原因[5]，Ⅱ型和Ⅲ型膀胱脱垂的治疗方式不同，因此其区分也是非常重要的。

Ⅱ型膀胱脫垂患者的漏尿虽然影响日常生活，但它释放了一些盆腔的压力。在一定程度上，它可以减少盆腔压力增加的其他危害。然而Ⅲ型膀胱脱垂患者常伴有排尿困难，膀胱不能完全排空。大多数患者在疾病的早期不会去看医生，直到出现更严重的并发症，如子宫脱垂和无法排尿。因此我们推测有更多的Ⅲ型膀胱脱垂患者，只是他们因为未就诊而没有被发现。Ⅲ型膀胱脱垂患者膀胱最低位置低于膀胱颈部。所以这些病人早期不会出现漏尿，但越来越多的尿液无法排出，堆积在膀胱内，给盆底支撑结构带来很大压力，这可能导致更严重的盆底功能障碍。因此，我们推测Ⅲ型膀胱脱垂更容易合并子宫脱垂。但膀胱脱垂和子宫脱垂的因果关系不能确定，如果假设研究的所有患者都是先发生膀胱脱垂，那么我们的研究证实Ⅱ型膀胱脱垂更容易合并子宫脱垂（50%，25.1%，p<0.05）（表1），可能由于Ⅲ型膀胱脱垂症状的隐匿性，以及本身发病率低于Ⅱ型膀胱脱垂。如果我们假设研究的所有患者都是先发生子宫脱垂，那么我们的研究证实子宫脱垂合并Ⅱ型和Ⅲ型膀胱脱垂的发病率没有差异（41.4%，49.5%，p=0.21）。

一旦盆腔支撑结构薄弱，容易发生器官脱垂，甚至多器官脱垂。骨盆底支撑结构是一个复杂的整体功能结构，常用的假说是三个支撑水平，一个水平结构的薄弱会导致下一支撑水平的压力增加，这会导致整个盆腔支撑结构的崩溃和盆底功能障碍。因此盆底功能是一个整体，前、中、后盆腔功能也会互相影响，任何一个腔室的功能异常如不及时治疗都会进展至更严重乃至全盆腔的功能障碍。

结论

盆底支撑结构薄弱容易产生盆底功能障碍性疾病，以脏器脱垂为代表，严重影响女性身心健康，尤其是老年女性。膀胱脱垂较子宫脱垂发病率更高，而子宫脱垂发生时往往合并有膀胱脱垂，因此盆底功能是一个整体，对盆底功能障碍的干预治疗应尽早，否则会发生更严重的功能障碍。

参考文献：

1. Shorvon， P.J.， et al.， Defecography in normal volunteers： results and implications. Gut， 1989. 30（12）： p. 1737-49.

2. Juan， L.， et al.， [Effect of pelvic floor muscle training with biofeedback on stress urinary incontinence in postpartum and post-menopausal women]. %J Zhonghua fu chan ke za zhi. 2014. 49（10）.

3. Eisenberg， V.H.， et al.， Does levator ani injury affect cystocele type？ %J Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2010. 36（5）.

4. H， G.T.， Urinary stress incontinence： differential diagnosis， pathophysiology， and management. %J American journal of obstetrics and gynecology. 1975. 122（3）.

5. Chantarasorn， V. and H.P. Dietz， Diagnosis of cystocele type by clinical examination and pelvic floor ultrasound %J Ultrasound in Obstetrics & Gynecology. 2012. 39（6）.

6. Peter， D.H. and L. Valeria， Levator trauma after vaginal delivery. %J Obstetrics and gynecology. 2005. 106（4）.

7. DIETZ， H.P.， A.V.L. GILLESPIE， and P. PHADKE， Avulsion of the pubovisceral muscle associated with large vaginal tear after normal vaginal delivery at term %J Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology. 2007. 47（4）.