朱怡欣 李嘉

（中山大学肿瘤防治中心， 广东 广州 510000）

鼻咽癌是发生于鼻咽腔顶部与侧壁的恶性肿瘤，因其对放射治疗的敏感性，放疗一直作为治疗鼻咽癌的首选方法，但易诱发张口困难等并发症。重度张口困难会加剧放疗所致营养相关症状， 影响患者生活质量[1]。 张口困难目前尚无特异性治疗方法，只能依靠有效的张口训练， 但患者张口训练依从率处于中等水平[2]。 寻找有效的管理方法，提高鼻咽癌放疗患者张口训练依从性，是临床关注的焦点。目标设定理论认为，目标是个体前行和努力的方向，通过设置合适的目标，能够激发个体潜能，促进行为动机的转变[3-4]。相关研究表明，鼻咽癌放疗患者伴有营养症状“集群现象”，也是影响其放疗效果及预后的主要原因[5]。本文以营养相关症状群、生活质量为切入点，分析基于目标管理的张口训练在鼻咽癌放疗患者中的应用效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2018 年10 月至2020 年12 月拟行放疗的鼻咽癌患者95 例为研究对象。 纳入标准：①符合中国鼻咽癌分期2017 版[6]相关诊断标准，且经影像学及病理检查确诊；②临床分期Ⅱ～Ⅳ期；③首次接受放疗，放疗剂量60～80 Gy；④具有正常沟通交流理解能力。 排除标准： ①合并精神疾病或认知功能障碍者； ②放疗前伴有张口困难者；③合并其他恶性肿瘤或转移性鼻咽癌者；④合并严重消化系统疾病、内分泌系统疾病者；⑤中途退出者。采用随机数字表法将95 例鼻咽癌患者分为观察组48 例、对照组47 例。本次研究经医院伦理委员会批准（20180820），所有患者或家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法 两组均给予鼻咽癌放疗患者常规护理干预，同时均给予相同的张口训练内容。 参照相关文献[7-8]编制张口训练手册，包括口腔扩张运动（张口至最大弧度，维持5～10 s）、腭关节滑动（腭关节左右滑动，维持5～10 s）、叩齿运动（上下齿相互叩击）、鼓腮运动（鼓气至全口充盈，维持5～10 s）、弹舌运动（舌头左右上下旋转）、颞颌关节锻炼（双手掌心按摩双侧耳屏前及双侧咬肌）、颈部肌肉锻炼（左右前后旋转头颈）等，并制定视频资料。

对照组采用发放手册、微信教育、随访管理等进行自我管理干预， 张口训练强度根据患者意愿自己掌握。观察组应用基于目标管理的张口训练。两组均连续干预6 个月。

1.2.1 明确张口训练目标任务 口腔扩张运动，300～500 次/天；腭关节滑动，100～150 次/天；叩齿运动，300～400 次/天； 鼓腮运动，200～250 次/天； 弹舌运动，200～250 次/天；颞颌关节运动，每次5～10 min，3～5 次；颈部肌肉锻炼，10 次/组，3 次/天。

1.2.2 微信打卡督导 组建“张口训练”微信群，根据张口训练项目设计微信打卡表， 要求患者每天将训练内容打卡上传到微信群中。 指定1 名护士负责统计分析。每周进行1 次张口训练达标率微信排名，下周邀请排名前3 位患者参与主导微信互动。

1.2.3 张口训练日记 指导患者书写张口训练日记，要求患者每周至少上传1 篇日记到微信群中与病友分享。

1.2.4 支持与监督 组建同伴支持小组（招募张口训练效果较好、 有一定组织能力、 热心同伴支持教育者），在专科护士指导下，围绕张口训练项目开展同伴支持活动（住院期间1～2 次，出院后每月1 次，每次45～60 min）；对家属开展同步教育活动，要求每名患者至少有1 名家属全程参与患者张口训练监督。

1.3 观察指标

1.3.1 张口困难程度 参照口运动评估量表（SOMA）[9]进行测评，根据门齿间距与进食情况分为正常（门齿间距3.7～4.5 cm）、Ⅰ级（门齿间距2.1～3.0 cm，张口受限）、Ⅱ级（门齿间距1.1～2.0 cm，进干食困难）、Ⅲ级（门齿间距0.5～1.0 cm，进软食困难）、Ⅳ级（门齿间距＜0.5 cm，需鼻饲）。量表Cronbach’s α 系数为0.897。

1.3.2 营养相关症状群评分 采用安德森症状评估量表-头颈、颈部模块[10]测评营养相关症状群，包括口腔/咽喉疼痛、吞咽/咀嚼困难、口腔和喉咙黏液、牙齿或牙龈问题、味觉异常、便秘等6 项，每项采用0～10 分评分，分值越高，营养相关症状越严重。 量表Cronbach’s α 系数为0.852。

1.3.3 生活质量 采用罗家洪等[11]制定的中国头颈癌生命质量测评量表，包括躯体功能（7 条目）、心理功能（12 条目）、社会功能（6 条目）、共性症状与副作用（7 条目）、特异模块（14 条目）5 个维度46 个条目，每个条目采用1～5 分评分，每个维度换算为百分制。分值越高，生活质量越好。 量表Cronbach’s α 系数为0.820。

1.4 统计学方法 采用SPSS 21.0 软件进行统计学分析，计量资料用均数±标准差表示，组间比较采用t 检验；计数资料用频数、百分比表示，组间比较采用卡方检验或秩和检验。 P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 两组患者基线资料比较， 差异无统计学意义（P＞0.05）。 见表1。

表1 两组鼻咽癌放疗患者基线资料比较

2.2 张口困难程度 观察组Ⅰ级3 例， Ⅱ级2 例，Ⅲ级1 例。 对照组Ⅰ级3 例，Ⅱ级5 例，Ⅲ级2 例，Ⅳ级2 例。观察组张口困难率12.50%（6/48）低于对照组25.53%（12/47），差异有统计学意义（χ2=5.199,P=0.023）。

2.3 营养相关症状群评分 干预前， 两组鼻咽癌放疗患者口腔/咽喉疼痛等营养相关症状群评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；干预6 个月，两组患者口腔/咽喉疼痛等营养相关症状群评分均高于同组干预前，且观察组患者口腔/咽喉疼痛、吞咽/咀嚼困难、口腔和喉咙黏液、味觉异常、便秘、营养相关症状群总分低于对照组， 差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表2。

表2 两组鼻咽癌放疗患者干预前后营养相关症状群评分比较（±s）

表2 两组鼻咽癌放疗患者干预前后营养相关症状群评分比较（±s）

?时间 组别 n 口腔/咽喉疼痛吞咽/咀嚼困难口腔/咽喉黏液牙齿/牙龈问题 味觉异常 便秘 症状群总分干预前 观察组 48 1.42±0.42 2.32±0.46 1.98±0.44 1.70±0.42 2.40±0.62 2.05±0.58 11.87±2.24对照组 47 1.36±0.45 2.19±0.54 1.92±0.40 1.62±0.46 2.32±0.60 1.92±0.52 11.33±2.16 t 0.665 1.264 0.695 0.886 0.639 1.149 1.196 P 0.508 0.209 0.489 0.378 0.543 0.253 0.235干预6 个月 观察组 48 1.68±0.48 4.15±0.82 4.25±0.78 2.32±0.64 4.65±1.02 2.85±0.63 19.90±4.32对照组 47 1.92±0.50 4.67±1.13 4.85±0.92 2.45±0.58 5.72±1.13 3.24±0.74 22.85±4.24 t 2.387 2.324 3.431 1.037 4.847 2.768 3.358 P 0.019 0.022 0.001 0.303 ＜0.001 0.007 0.001

2.4 生活质量 干预前， 两组鼻咽癌放疗患者躯体功能等生活质量评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；干预6 个月，两组患者躯体功能等生活质量评分均高于同组干预前，且观察组患者躯体功能、心理功能、社会功能、共性症状与副作用、特异模块、生活质量总分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组鼻咽癌放疗患者干预前后生活质量评分比较（±s）

表3 两组鼻咽癌放疗患者干预前后生活质量评分比较（±s）

时间 组别 n 躯体功能 心理功能 社会功能 共性症状与副作用 特异模块 生活质量总分干预前 观察组 48 51.32±8.14 67.15±8.32 63.52±8.12 71.25±10.34 60.15±8.13 62.68±8.32对照组 47 52.56±7.65 68.72±9.13 64.74±9.45 72.42±10.25 62.34±8.74 64.16±8.54 t 0.765 0.876 0.675 0.554 1.265 0.856 P 0.446 0.383 0.501 0.581 0.209 0.394干预6 个月 观察组 48 73.14±9.25 82.26±9.42 78.54±10.21 83.15±9.42 76.45±9.21 78.71±9.23对照组 47 67.65±8.64 74.52±9.16 72.12±9.56 77.36±9.15 72.31±9.52 72.79±10.15 t 2.988 4.059 3.162 3.038 2.154 2.975 P 0.004 ＜0.001 0.002 0.003 0.034 0.004

3 讨论

3.1 基于目标管理的张口训练对鼻咽癌放疗患者张口困难的影响 鼻咽癌治疗过程中， 高剂量放疗射线可致颞颌关节及咀嚼肌退行性变及纤维化， 会诱发颌关节功能障碍，造成张口困难，严重张口困难可导致进食障碍、恶病质，甚至可能威胁患者生命。 相关研究表明， 放疗后鼻咽癌张口困难发生率高达58.5%，重度（Ⅲ、Ⅳ级）张口困难发生率约为7.1%，且难以逆转[12]。 口腔扩张运动、腭关节滑动、叩齿运动、鼓腮运动、弹舌运动、颞颌关节锻炼、颈部肌肉锻炼均是经循证医学证实的张口训练有效方法。 口腔扩张运动能促进血液循环，预防关节僵直硬化。腭关节滑动能矫正腭关节功能紊乱，鼓腮运动、弹舌运动能改善咀嚼力[13]。 颞颌关节锻炼、颈部肌肉锻炼能预防肌肉纤维化。 鼻咽癌放疗患者张口困难是一个慢性进展过程，张口训练贵在坚持[14]。 本研究首先明确张口训练目标任务，规范训练方法与频率，辅以微信打卡督导、书写张口训练日记、构建支持与监督体系等多元化目标管理方法。结果表明，观察组张口困难发生率低于对照组。 范丽婵等[15]将任务强化性锻炼应用于鼻咽癌放疗患者（40 例）张口训练中，也得到类似结果。 说明基于目标管理的张口训练有助于预防鼻咽癌放疗患者张口困难发生率。

3.2 基于目标管理的张口训练对鼻咽癌放疗患者营养的改善及生活质量的影响 鼻咽癌因其特殊的解剖结构和位置，放疗后多伴有不同的症状，且这些症状多以“集群”形式呈现，临床称之为“症状群”[16]。 在鼻咽癌放疗期间症状群变化研究中， 营养相关症状占据重要位置， 也是影响放疗效果及预后的主要因素[17]。 随着医学诊疗水平的发展，症状群管理已成为癌症综合治疗的一个发展方向[18]。 张口训练手册及视频的编制，目标任务的制定，能够为鼻咽癌放疗患者提供张口训练路径指引。 微信是时下人们不可或缺的交流工具，微信打卡作为一种线上签到模式，能够适时掌握患者自我管理动态， 其提醒与记录功能也能约束患者行为[19]。 微信排行榜的建立，也有明显的激励引领作用，能激发个体自主锻炼行为。书写训练日记能于“碎片化”的行为改变过程中，促进患者健康行为能力的养成[20]。 同伴教育与家属教育，可通过外源性支持与监督途径， 保证鼻咽癌放疗患者张口训练依从行为[21]。 从结果上分析，观察组患者口腔/咽喉疼痛、吞咽/咀嚼困难、口腔和喉咙黏液、味觉异常、便秘、营养相关症状群总分低于对照组。 更为重要的是， 基于目标管理的张口训练能于渐进性行为改变中，提高患者对鼻咽癌及放疗的认知水平，达到“固化”自我管理行为的目的，这也是观察组生活质量得以明显提升的主要原因。

4 小结

本文研究结果表明， 基于目标管理的张口训练应用于鼻咽癌放疗患者中， 能够减少张口困难发生率，改善营养相关症状及患者生活质量。需要指出的是，本文目标管理方向较为简单，且缺乏营养相关症状群的动态分析。如何构建多元化目标管理方案，更好地服务于鼻咽癌放疗患者张口训练中， 仍是一个需要继续探讨的课题。