俞沁圆 王斌 沈小芳 陈山林 田晓菲 张红星 刘波 方有生 谭为 孙文海 邵锋 华栋 许东升 廖维 俞芳 祁奇 仲荣洲 王陶黎 陆佳妮 孟令军 张桐 黄国懂 张梦月 周阳

【提要】并指畸形是指相邻指间软组织和（或）骨骼不同程度的融合，是最常见的手部先天性畸形之一，手术分离是其最重要的治疗手段。通过引入精准康复理念，对并指畸形术后康复方案进行全面优化，可以进一步提高患者康复疗效。本共识以循证医学证据为依据，经过全国专家组反复讨论，同时借鉴和参考国内外近年来的研究成果，供全国手外科医师、康复医师、康复治疗师、康复工程师、护理人员等在临床工作中参考使用。本共识主要内容包括先天性并指畸形术后康复的目标、关注的问题、治疗的主要内容、团队的组成与职责、治疗手段与措施以及推荐康复方案等。

并指畸形（Syndactyly）是最常见的手部先天性畸形之一，通常是由胚胎发育时期指蹼间隙形成障碍和手指分化异常导致的[1]。其中，中、环指并指最为常见，发生率约为1/2 000，表现为相邻指间软组织和（或）骨骼不同程度的融合[2]，可伴发其他多种畸形，如多指畸形、短指畸形、先天性指间关节融合、骨融合等[3]。并指畸形按照并连组织的结构可分为单纯性并指和复杂性并指，按照并连的程度可分为完全性并指和不完全性并指，若伴有其他畸形则被分为复合性并指。

目前，手术分离是治疗并指畸形的唯一方式，目的是分离融合手指、重建指蹼、重建甲皱、完成指侧壁覆盖等，以改善患者手部功能及外观[4]。指蹼重建术式的选择为并指分离术的关键，较为常用的术式有三角瓣指蹼成形术、掌背沙漏样推进皮瓣成形术[5]、五边形瓣指蹼成形术、“V-M”成形术、双翼推进瓣指蹼成形术等。术后患者手部常出现手指偏斜畸形、指蹼爬行[6-7]、瘢痕增生或挛缩、手指屈曲畸形、手指屈曲功能障碍等诸多继发畸形。研究表明，并指畸形患者术后康复介入治疗能够有效减少上述继发畸形的发生[8]。

近年来，精准康复理念被广泛引入到康复医学领域。该理念旨在采用有循证医学证据的一系列康复手段，为每个患者提供个性化康复治疗方案，减少患者术后继发畸形的发生，提高康复疗效。鉴于并指分离术的最佳时期为幼儿期（学龄前）[9]，为提升康复治疗的依从性，提高康复疗效，减少二次手术概率，必须重视个性化精准康复介入策略的制定，细化康复计划。

为规范并指分离术后康复治疗的形式和内容，基于全国47 家四肢畸形治疗单位开展术后康复治疗情况的调查结果，经全国相关领域专家反复讨论，根据既往的临床经验和公开发表的国内外相关成果，总结形成本共识，供全国手外科医师、康复医师、康复治疗师、康复工程师、护理人员等在临床工作中参考与应用。本共识已在国家实践指南注册平台注册（注册号：IPGRP-2022CN325）。

1 并指畸形康复治疗的目标

短期目标：避免伤后感染，逐步增加并指患者手指总主动活动范围（Total active movement，TAM），防止指蹼爬行，预防挛缩，抑制瘢痕增生，矫正术后出现的手指偏斜、指体旋转、手指伸直障碍等继发畸形[10-11]。

长期目标：改善手部各关节TAM 及肌力，提高患者手部抓握能力、关节活动度（Range of motion，ROM）、协调性，使患者能主动完成各类手部精细活动。

终极目标：①使患者回归正常的家庭、学校及社会生活；②拥有独立的日常生活能力（Activity of daily living，ADL）；③良好的手部外观；④正常的心理状态。

2 并指畸形康复治疗关注的问题

①切口瘢痕线性挛缩[12]或指骨生长速度较周围软组织快等原因导致的手指偏斜畸形；②因瘢痕增生或软组织挛缩等造成的关节僵硬、指体旋转等畸形；③创面护理不当导致的术后伤口感染；④术后康复训练不足造成的关节ROM 较差、TAM 下降、抓握功能障碍、肌力下降；⑤未进行或较少进行瘢痕管理导致的指蹼爬行、手指屈曲畸形；⑥术后瘢痕疙瘩形成；⑦术后康复的追踪与随访；⑧因TAM 下降造成的ADL、学习能力、工作能力下降；⑨因先天性并指畸形造成的社会、心理问题，包括工作、学习、社交、家庭等方面。

3 并指畸形康复治疗的主要内容

①并指术后康复流程及康复作用的宣传教育；②并指术后康复评定；③并指围手术期康复护理；④提高患者手部各关节肌肉力量、手指抓握灵活性、协调性；⑤扩大关节ROM，提高手部运动灵活性的主、被动运动治疗[13]；⑥预防、矫正手指畸形及协助进行功能训练的矫形器的应用；⑦并指分离术后瘢痕的综合治疗，包括压力治疗、硅酮制剂外用、瘢痕按摩、中医药治疗、瘢痕内药物注射、光电治疗、手术干预等；⑧通过系列康复训练，提高患者ADL；⑨针对后期随访结果，对患者出现的各类异常情况及时介入，积极治疗；⑩患者术后的心理评估、咨询及治疗。

4 并指畸形康复治疗团队的组成及有关职责

4.1 人员组成

并指患者的康复治疗必须依靠团队力量。本共识提倡进行四肢畸形治疗的医疗机构，逐渐建立多学科协作[14]的团队康复模式，团队各成员以达到“使患者最大限度恢复到正常的手部外观及功能”为共同目标，并在完成各自治疗内容的同时进行协作。团队人员主要包括手外科医师、康复医师、康复治疗师、康复工程师、康复护士，另可增设心理医师或心理治疗师、志愿者等。

提倡相关医疗机构配置接受过康复培训的专业康复治疗人员开展康复治疗，如康复治疗师、康复工程师等。在人员编制不足的情况下，手外科医师、护士经过康复理念及知识技能的学习后，可以承担康复医师、康复护士的职责。

4.2 人员职责

4.2.1 手外科医师

手外科医师负责并指畸形患者的手术治疗，是并指畸形总体治疗方案的制订者与实施指导者，各阶段康复治疗的开展应征得其同意。手外科医师还需协助完成检查诊断、查房，及时查阅各项检测报告，并处理患者的病情变化[15]。此外，了解患者及家庭成员的思想情况，答疑解惑也是手外科医师职责的重要内容。

4.2.2 康复医师

康复医师需具有一定的手外科治疗经验、熟悉瘢痕生长规律，且接受过专业的康复治疗培训。在患者术后早期阶段，应提出相应的康复治疗方案，并与手外科医师讨论确认。在患者住院期间，康复医师负责患者总体康复计划的制订与实施指导，并开具医嘱[16]，以便康复治疗师、康复工程师能更好地开展术后康复工作。

4.2.3 康复治疗师

康复治疗师需遵照手外科医师和康复医师的医嘱，负责患者康复治疗内容的具体实施，另需对接诊患者的功能状况进行全面评估、出具评估报告，根据评估内容制订具体详细的实施方案，并定期进行再评估、修订康复方案，适时向手外科医师、康复医师汇报患者康复治疗进展，并提出治疗建议。同时，康复治疗师通过指导患者进行康复训练活动，改善患者关节ROM、手部活动协调性、灵活性，辅助使用矫形器、瘢痕治疗手段等，避免患者术后出现继发畸形对手部日常活动造成影响，改善患者生活自理、学习能力，促进患者的学校、家庭和社会的参与及回归[17]。

4.2.4 康复工程师

康复工程师应遵照手外科医师、康复医师的医嘱，根据患者的具体情况，为患者配置相应康复辅助器具[18]，如矫形器、压力手套等，降低患者术后继发畸形发生率，通过各类康复辅助器具的联合运用[19]，提高患者的ADL，使患者手部恢复良好的外观及功能。康复工程师还需及时向患者及其家庭成员宣教矫形器、压力手套等康复辅助器具的使用方法及策略[20]。智能康复训练，如体感游戏、VR 游戏等训练方式同样需由康复工程师进行指导，康复工程师可根据患者的详细情况为患者选择不同的游戏，并就游戏涉及的训练方法、内容及意义进行告知。

4.2.5 心理医师或心理治疗师

心理医师或心理治疗师主要负责患者及家庭成员术后的心理辅导（治疗）。患者术后，较多家庭成员会因为紧张、担心触碰到手术伤口等而不敢接触患者，同时产生焦虑情绪。心理治疗师应时刻给予关注，并提供心理指导。心理医师或心理治疗师需对患者术后心理状态进行评估，并根据评估结果决定是否需要给予干预[21]，帮助患者克服术后自卑、焦虑、抑郁等心理障碍，帮助患者树立完全康复的信心，构建患者重返学校、家庭、社会所需的良好的心理适应条件。

4.2.6 康复护士

康复护士主要配合康复医师、康复治疗师、康复工程师的工作，其主要工作包括术前护理及术后护理，术前了解患者的详细情况，与患者建立良好关系，以便术后康复工作的开展[22]。术后为患者进行患肢护理、疼痛护理，同时协助康复治疗师为患者进行功能训练，同时与患者家庭成员进行有效沟通，告知其术后康复的重要性，使其能在康复训练过程中更好地进行配合。康复护士还负责进行康复知识的宣传教育，使患者及其家庭成员知悉整个康复流程，同时指导患者ADL 能力锻炼，督促患者按时完成康复治疗[23]，监督使用矫形器、压力手套等，并及时了解患者心理变化，若出现异常情况及时向康复治疗师、康复工程师或心理医师反映。

5 并指畸形术后康复评定

康复评定是对患者的功能状况及有关资料进行综合收集、量化、分析、比较，确认患者是否存在功能障碍，并根据功能障碍的原因、种类、性质、范围、严重程度进行客观准确的判断。针对手部功能、ADL、工作及学习能力等方面，通常采用体格检查、仪器检测、临床观察、问卷调查等手段对患者手部的功能状况及外观表现进行分析判断。

目前对并指畸形患者尚无标准的康复评定指标和方法，应用较广泛的评定指标及方法包括：①采用角度测量尺测量关节ROM 及TAM；②徒手肌力检查及采用握力计评定肌肉力量；③采用Barthel 指数[24]、Jebsen 手功能测试、Purdue 拴板测验、明尼苏达协调性动作测试等，以评定手功能情况及ADL；④采用温哥华瘢痕量表（Vancouver scar scale，VSS）、视觉模拟量表（Visual analogue scale，VAS）、患者与观察者瘢痕评估量表（Patient and observer scar assessment scale，POSAS）评定瘢痕[25]；⑤根据X线检测结果判断指骨是否恢复良好；⑥采用Withey量表对患者指蹼外形进行评估；⑦采用数字评分法（Numeric rating scale，NRS）、口述分级评分法（Verbal rating scales，VRS）、词语描述量表（Verbal descriptor scale，VDS）、VAS 量表对患者疼痛强度进行评估[26]；⑧采用儿童孤独症评定量表（Child autism rating scale，CARS）、孤独症儿童行为检查量表（Autism behaviour scale，VDS）、儿童行为检查表（Child behaviour checklist，CBCL）、《幼婴气质问卷》、《婴儿气质问卷》、《1～3 岁幼儿气质问卷》、《3～7 岁儿童气质问卷》、《8～12 岁儿童气质问卷》等问卷或量表，对患者心理健康进行测评[27-30]。

6 并指畸形康复治疗的手段与措施

各类并指畸形康复治疗手段并不仅限于某一时期的应用，康复医师、康复治疗师、康复工程师、心理医师或心理治疗师的职责是在充分评估患者手功能及外观、患者心理状态的前提下，选择适合患者当前情况的治疗手段并进行组合应用。

6.1 矫形器的使用

矫形器由康复工程师制作，主要作用有维持患肢的抗挛缩位[31]、牵拉式矫正指体旋转（图1A）、三点力式矫正手指偏斜（图1B、C）、过伸位矫正手指伸直障碍（图1D、E）等。矫形器的正确使用与维护由手外科医师、康复医师、康复治疗师、康复护士、患者及陪护人员共同完成。矫形器的使用时间表及佩戴方法由康复工程师制订并告知患者家属，同时于治疗阶段及时跟踪随访，一旦出现因矫形器造成的皮肤损伤应及时对矫形器进行调整，并安抚患者情绪，避免患者出现焦虑、担忧等消极心理。

图1 矫形器作用原理Fig.1 Principle of orthosis

6.1.1 矫形器种类

6.1.1.1 腕手矫形器

针对手术时年龄较小的并指患者，腕手矫形器由于具有良好的固定效果与矫正功能常受到康复工程师青睐，根据患者手指融合部位及所处阶段的不同，腕手矫形器的款式选择也较为多样化（图2），康复工程师应根据患者不同时期的情况为患者选择合适类型的矫形器。

图2 各类腕手矫形器Fig.2 Various wrist orthosis

由于腕手矫形器在临床中使用率较高，故本共识针对图1 中各类腕手矫形器的适用情况进行详细整理（表1），供康复工程师在并指术后康复治疗中借鉴参考。

表1 各类腕手矫形器适用情况Table 1 Application of various wrist orthosis

6.1.1.2 手矫形器

手矫形器未限制患者腕关节活动，仅对患者掌部及手指进行固定，较腕手矫形器更为轻便，但固定效果略差，若患者依从性较高则可选用此类矫形器。手矫形器与腕手矫形器功能相似，可根据患者康复时期及手部恢复情况选择佩戴何种类别矫形器，常见手矫形器类型见图3。

图3 各类手矫形器Fig.3 Various hand orthosis

6.1.1.3 指蹼拉力装置

由于并指患者术后常出现指蹼爬行，指蹼爬行可能会导致患者需二次手术，故术后抑制指蹼爬行亦是康复治疗的必要内容。指蹼拉力装置（图4）可根据患者指蹼情况进行定制，后期也可根据患者指蹼位置的改变进行调整，可最大限度抑制并指患者术后指蹼爬行的发生。

图4 指蹼拉力装置Fig.4 Finger web tension device

6.1.1.4 单指矫形器

并指患者术后常出现手指偏斜、手指屈曲功能障碍等并发症，故佩戴单指矫形器矫正是极为必要的。相较于腕手矫形器及手矫形器，单指矫形器便携性较强，佩戴舒适度更高，但稳定性较差，固定性能不强，仅适用于依从性较高的患者。常见的单指矫形器如图5 所示。

图5 各类单指矫形器Fig.5 Various single finger orthosis

6.1.1.5 动态矫形器

并指畸形患者术后康复训练中，手指伸直、屈曲功能及肌力训练都是重要内容，动态矫形器能够有效地对患者手指伸直、屈曲功能进行训练[32]。该类矫形器可分为主动式与被动式，依从性不足或主动活动困难的患者适配被动式动态矫形器，而对于可进行主动活动的患者可适配主动式矫形器。常用的动态矫形器类别见图6。

图6 各类动态矫形器Fig.6 Various dynamic orthosis

6.1.1.6 生活类辅具

并指患者术后由于手功能未完全恢复，早期对各类生活用品的使用较为困难，为提高患者的日常生活能力，让患者早日回归家庭、学校及社会，可在康复过程中使用各类生活类辅具（图7）。

图7 各类生活类辅具Fig.7 Various life assistive devices

6.1.2 矫形器温情式主题改制

由于并指患者的最佳手术时间为学龄前，而学龄前儿童行并指分离术后常因疼痛而产生害怕、焦虑等情绪，矫形器的佩戴也时常对患儿造成刺激，故本共识提出根据患儿的喜好在传统矫形器的基础上进行温情式改造（图8），如海底世界主题矫形器、蜘蛛侠主题矫形器等。温情式主题的个性化矫形器有利于缓解患者的恐惧心理，同时降低了患者抵触甚至拒绝佩戴矫形器的概率，从而提高了并指患者术后康复率。

图8 温情式主题矫形器Fig.8 Warm theme orthosis

6.1.3 全天使用方案

从方案对比图可得出，进口道左转右置方案的车均延误值是最大的，说明此方案并不能改善这类路口的问题，拓宽一条左转车道的方案在主线流量超过2 600 pcu/h的情况下，车均延误值比现状大，说明此方案也不能完全解决这类路口的问题，在主线流量很大的情况下并不适用. 设置预信号的方案相比之前的两种选择，车均延误值较低，说明此方案不仅提升了路口通行能力，而且有效地解决了路口道路空间不足的问题.

全天使用方案，即只在进行康复治疗、涂抹药物时去除矫形器，可用于①用于需持续牵拉以改善关节ROM 的患者[33]；②针对术后克氏针固定在位的患者，可用于保护克氏针，同时使手指处于伸直位。

6.1.4 交替使用方案

不同种类矫形器可交替使用，如：①指蹼拉力装置，由于对患者指蹼压力较大，故不应持续使用，每日仅需佩戴3 次，每次佩戴15 min 左右，其他时间可佩戴腕手或手矫形器；②患者长时间佩戴矫形器易产生不适感，故每佩戴5～6 h 可放松20 min；③并指患者行康复治疗后期，多种矫形器可交替使用，使用原则根据患者术后继发畸形发生的具体情况确定。

6.1.5 仅在夜间或休息时使用方案

用于患者手部骨骼已恢复良好，可进行主动活动，但仍需在休息时维持固定的患者。

6.1.6 矫形器使用注意事项

①使用过程中应严密观察患者有无出现皮肤压伤、佩戴严重不适等情况，及时调整使用策略；②由于并指患者手术年龄大多较小，肢体仍在生长发育，故应定期随访，检查是否存在矫形器不贴合患者的情况，并及时调整；③需及时调整矫形器，以适应患者关节ROM 的变化；④若患者后期出现手指偏斜症状，应重新制作矫形器予以矫正。

6.2 瘢痕的综合治疗

瘢痕是各种创伤后引起的正常皮肤组织的外观形态和组织病理学改变的统称。适度的瘢痕形成，是机体修复创面正常的表现，是人体自卫体系的一个重要组成部分[34]。但过度的瘢痕则是一种病态表现。并指畸形术后常出现瘢痕增生或挛缩情况，对患者手部外观及功能造成严重影响，故瘢痕综合治疗极为重要。

6.2.1 压力治疗

压力治疗是并指术后瘢痕防治的首选方案之一，可减轻患者术后手指肿胀、限制瘢痕增生及挛缩的程度、促进瘢痕软化、保护愈合皮肤、减轻瘙痒疼痛等[37]。并指畸形术后康复常用的压力制品有弹力绷带、压力手套、压力垫等。

弹力绷带是最常使用的压力治疗方法之一。在患者手术伤口未完全愈合时，可联合使用液体敷料和弹力绷带进行加压处理。研究表明，该方法降低了患者直接缠绕弹力绷带的不适感，减轻了患者缠绕或拆除弹力绷带时的疼痛感受，缓解了患者局部皮肤的瘙痒情况。针对并指畸形患者，缠绕弹力绷带的方式也有一定的特殊性，详见图9。

图9 弹力绷带包扎方法Fig.9 Elastic bandage binding method

针对并指患者的不同情况，压力手套有多种设计款式，如开指蹼手套、连指手套（图10），各类压力手套可根据患指瘢痕位置确定手套指长数据，无瘢痕处可不覆盖手套。

图10 压力手套（开指蹼手套、连指手套）Fig.10 Pressure gloves (open web gloves，mittens)

并指畸形康复常用的压力垫主要有两种材质：EVA 和内含硅酮的Elastomer。两种材质压力垫均需根据患者指蹼特征进行制作或塑形，需保证压力垫与患者指蹼高度贴合（图11）。其中，EVA 压力垫可为指蹼处增压，有效抑制指蹼爬行；Elastomer 压力垫中的硅酮成分可有效促进指蹼处瘢痕软化[38]。两种材质压力垫均可与压力手套、指蹼拉力装置或弹力绷带联合使用（图12）。

图11 压力垫Fig.11 Pressure pad

图12 压力垫与弹力绷带、指蹼拉力装置联合使用Fig.12 Pressure pad used in combination with elastic bandage and finger web tension device

并指畸形患者术后进行压力治疗的注意事项：①建议在患者骨骼恢复良好，需要进行主动活动的阶段使用弹力绷带或压力手套；②伤口未愈合但可进行主动活动患者可考虑在包扎敷料基础上加用弹力绷带进行压力治疗；③压力手套应尽量于伤口愈合后使用，避免因压力过大而影响创面愈合；④弹力绷带及压力手套应在除洗澡、换药、康复训练以及矫形器固定等必要操作外的时间内持续使用；压力治疗须长期坚持，直至瘢痕充血消退、变软、变平、弹性改善，此过程常持续至术后半年到一年，甚至更长时间；⑤康复工程师应检测压力制品的弹性和压力情况，当弹性下降、压力减小时应予更换；⑥若压力制品的压力略有不足或加压部位不规则，可考虑使用压力垫巩固加压效果；⑦压力制品可配合瘢痕药物、瘢痕贴一起使用；⑧儿童患者尤应密切随访压力治疗过程，定期调整和更换压力手套，避免不合适的压力手套影响儿童患者手部发育而导致畸形。

6.2.2 硅酮制剂治疗

硅酮制剂对瘢痕具有保湿、促软化的作用，是并指畸形术后必不可少的康复手段[39-40]。临床应用时通常采用硅酮凝胶及硅凝胶贴片，对并指术后瘢痕康复疗效良好。儿童患者硅凝胶贴片的使用方式与成人不同，不能仅仅覆盖于瘢痕上，而应将患指完全包裹（图13），以避免儿童因好动、依从性差等造成的硅凝胶贴片滑动错位和脱落。研究表明，硅酮制剂与压力制品及矫形器联合使用可获得更好的康复效果。

图13 并指畸形硅凝胶贴片使用方法Fig.13 Application of malformed silicone gel patch

6.2.3 瘢痕按摩治疗

以有力、缓慢的压力于患者瘢痕处进行按摩（图14），能有效促进瘢痕软化与消退，同时还可改善关节ROM、缓解瘢痕瘙痒疼痛[41]。按摩时除手法外，按摩力度也需注意，力度应适中，牵拉至瘢痕略发白，并停留10～15 s 为宜。

图14 瘢痕按摩手法（蓝色条纹表示瘢痕，黑色箭头代表瘢痕按摩的方向）Fig.14 Scar massage (Blue stripes represent scars，and black arrows represent the direction of scar massage)

并指畸形术后瘢痕按摩时可在局部涂抹硅酮凝胶等抗瘢痕药物后进行，以促进抗瘢痕药物的吸收，同时牵拉瘢痕，促进瘢痕软化，减轻皮肤瘙痒[42]；按摩时应注意手法及压力大小，且应根据患者瘢痕增生规律进行。

6.2.4 中医药治疗

近年来，我国传统医学在瘢痕防治方面的研究越来越多，并以疗效好、副作用小的独特优势引起广泛关注。我国传统医学认为瘢痕形成的主要机制为皮肤创伤，正气虚弱，邪毒外入，壅滞气血，邪毒与体内浊气、淤血、痰湿搏结于创伤愈合之处而成，其中血行淤滞是瘢痕发生的关键环节[43]。

临床上用于治疗瘢痕的中草药有以下几类[44]：①活血行气的药物，如丹参、桃仁、鸡血藤、红花、三棱、没药、当归、木香等；②清热解毒的药物，如蒲公英、连翘、金银花、白花蛇舌草等；③软坚散结的药物，如夏枯草、生牡蛎、贝母等；④益气养血的药物，如黄芪、党参、当归、丹参等；⑤祛风止痒的药物，如防风、蝉蜕、白蒺藜等。

除常用中药的口服、外敷方式外，中药浸泡对瘢痕的软化也有着极为明显的效果[45]。中药浸泡疗法是由水疗演变而来，同时借助中药水的浮力、热力和中药离子对皮肤、经络、穴位的刺激，以及透皮吸收作用，由表及里，直接刺激局部组织，促进血液循环。常采用丹参、当归、川芎嗪、雷公藤提取物对瘢痕进行浸泡，该方法可明显抑制瘢痕成纤维细胞的生成，同时可起到活血化淤、杀菌、消炎的作用。

6.2.5 瘢痕内药物注射治疗

对于小面积、瘙痒疼痛症状明显的增生性瘢痕，可选择瘢痕内药物注射来缓解症状、促进瘢痕软化和消退[46-47]；术后瘢痕导致的严重继发畸形，且使用硅酮制剂、压力治疗效果不佳的患者也可采用该方法。目前常用的瘢痕内注射药物是糖皮质激素或5-氟尿嘧啶。对于严重瘢痕，可能需要采取以下治疗方案：①手术切除联合连续数月逐层注射曲安奈德，每个月1 次注射糖皮质激素；②每月1 次皮损内注射5-氟尿嘧啶和糖皮质激素，以及新的药物（如博来霉素或丝裂霉素C），注射药物需根据患者的具体情况进行选择。

6.2.6 光电治疗

光电技术是利用能量源与组织间产生的光物理学作用和光生物学作用进行医学诊断及治疗的技术和方法[48]。瘢痕治疗常用的光电技术有激光、光子、射频等技术，包括：①作用于瘢痕组织的血管，以减少瘢痕病灶血供的治疗，如强脉冲光、脉冲染料激光（PDL）、可变脉冲宽度倍频掺钕钇铝石榴石（YAG）激光等；②直接作用于瘢痕组织的治疗，如剥脱性点阵激光（AFL）、非剥脱性点阵激光（NAFL）、点阵微等离子体射频技术（FMRT）等[49]。

上述光电技术的主要作用[50-51]：①强脉冲光穿透皮肤后可被瘢痕中血红蛋白选择性吸收，热损伤血管内皮细胞，使局部血管闭塞，减少瘢痕的营养供给，起到使瘢痕组织“褪红”的效果；②PDL 激光可用于治疗早期红斑性（充血性）瘢痕，改善瘢痕色泽、厚度及柔韧性；③YAG 激光利用血管中的血红蛋白选择性吸收特定波长的激光所释放的能量，导致血管的损伤和破坏，使得病变部位的血管逐渐消退；④AFL 可使组织即刻气化，并引起气化区周围的真皮层受热后胶原收缩，最终可使Ⅰ型胶原和弹力纤维增加，刺激损伤修复，促进瘢痕重塑；⑤NAFL 对真皮胶原热刺激相对较小，引起胶原收缩、胶原重塑较AFL 弱，但感染可能性较低；⑥FMRT 是一种新兴的、可以调控剥脱效应和热效应比值的治疗手段，可在皮肤表面产生轻、中度气化，形成点阵样剥脱性损伤，以诱导真皮胶原新生和组织重塑。

针对不同类型的瘢痕，应选择不同的光电治疗技术进行治疗，或采用多种方法进行组合治疗，以取得更好的治疗效果。

6.3 运动治疗

运动治疗是患者术后功能恢复的重要途径，包括被动运动与主动运动[52]。患者早期在康复治疗师及康复护士的帮助下进行被动运动，后期应进行主动运动。在康复医师、康复治疗师的指导下开展运动治疗，能最大限度减少患者运动损伤，确保康复效果。并指畸形术后康复运动治疗包括改善关节ROM的运动疗法、增强肌力的运动疗法和增强患者手部协调性的运动疗法。

6.4 智能康复训练

随着康复医学理念及技术的不断进步，VR 技术[53]及视频动作捕捉技术在康复领域的应用也不断深入，VR 游戏及体感游戏[54-55]在儿童及老年人群的康复中已得到应用广泛[56]，并具有较好的治疗效果。就并指畸形术后的康复治疗，VR 游戏及体感游戏等的介入有效提高了患者术后康复训练的积极性[57]，改善了患者关节ROM 及手部协调性[58]，大幅度提高了并指术后的康复效果。尤其对于儿童患者，智能游戏有着极大的吸引力，提高了康复训练的主动性和积极性，减轻了患者的抵触心理。

并指患者术后可由康复工程师对游戏训练的内容进行筛选，前期的训练应在康复工程师的指导下进行，相关注意事项如下：①游戏训练的内容应针对不同患者的实际需求进行选择；②游戏训练对于儿童的吸引力过大，应严格控制训练时间，避免过度训练导致肌肉拉伤；③游戏训练时可由患者家属陪同，确保安全性；④儿童自制力较差，游戏训练虽能对儿童手部功能恢复起到较大作用，但不应长时间进行，以免患者沉迷游戏。

智能康复训练除游戏训练外，还包括定量化手功能机器人[59]辅助训练，但使用时间及方法应按照康复工程师的指导进行。

6.5 心理治疗

心理治疗是并指术后康复过程中不可缺少的一部分。研究表明，患者的态度和动机是影响康复治疗效果的重要因素，但由于并指分离术治疗的最佳阶段为学龄前，故患者多为儿童，儿童术后常因疼痛导致心理状态不稳定。此外，临近学龄或学龄儿童常因手部外观差异导致自卑，从而自我封闭无法融入群体，产生较为严重的心理障碍。另外，儿童心理常受其家长或监护人的影响，故家长（监护人）的心理状态也极为重要，有意或无意暴露的焦虑情绪将会对被照护的儿童造成消极的心理影响[60]。

患者心理问题除因术后手部功能及外观问题导致外，还包括术前对手术的焦虑、恐惧情绪以及术后因伤口疼痛导致的应激性心理障碍。患者术后若长期自我封闭，可出现孤独症等心理疾病。心理治疗师应及时介入，时刻关注患者的心理状态，给予患者及家属心理支持并加以疏导，减轻患者及家属的不良情绪，确保其具有积极健康的心理状态。

针对儿童这一特殊群体，常用的心理治疗方法有音乐疗法、绘画疗法、支持性心理治疗等。音乐疗法[61]运用听、唱、演奏、律动等手段，舒缓消极情绪，使身心得以放松；绘画疗法[62]通过绘画过程中潜意识内压抑的感情与冲突的释放，使心理得到纾解与满足；支持性心理治疗[63]通过暗示、指导、安慰、鼓励、疏导等方法，增强自信，加强精神活动的防御能力，使之更加适应周围环境。

6.6 物理因子治疗

物理因子治疗是指利用光、电、声波、磁场、水、蜡等独特的物理特性，并将其以适当的方式作用于人体，以达到消除炎症、缓解疼痛、防止瘢痕增生和促进局部血液循环等效果[64]。由于并指术后常出现患指肿胀、切口炎症、瘢痕增生或挛缩等情况，且儿童对疼痛较为敏感，故并指畸形患者可以充分利用这些物理因子进行治疗，以达到消除伤口处炎症、缓解患处疼痛、促进创面愈合、控制指体肿胀、软化瘢痕的疗效。并指畸形患者常用的物理因子治疗手段包括冷疗、蜡疗、超声、中频电等，可根据患者的实际情况适当选用。

7 并指畸形推荐康复方案

针对并指患者术后常出现的手指偏斜、指蹼爬行、瘢痕增生、瘢痕挛缩、手指屈曲畸形，以及屈指功能障碍，使用率较高且效果较好的康复方案详见图15～20[65-69]，可供临床借鉴、选择。

图15 手指偏斜畸形推荐康复方案Fig.15 Recommended rehabilitation plan for finger deflection deformity

8 并指畸形康复治疗的延伸

由于患者手部外观及功能的变化，并指畸形患者常出现无法融入家庭、学校等群体的情况，难以回归正常社会生活，需要康复团队不断努力，对患者进行综合康复及心理疏导，及时与患者家属进行有效沟通，同时需要动员医疗单位、患者及其家庭、患者学校或单位、社会组织、政府机构等力量，举办各种帮助并指畸形患者更好地回归正常生活的活动来促进他们最大限度地康复。如果条件允许，可考虑开展并指畸形术后文体娱乐活动、并指畸形儿童夏令营等。

图16 指蹼爬行推荐康复方案Fig.16 Recommended rehabilitation plan for finger web crawling

9 展望

图17 瘢痕增生推荐康复方案Fig.17 Recommended rehabilitation plan for hypertrophic scar

图18 瘢痕挛缩推荐康复方案Fig.18 Recommended rehabilitation plan for scar contracture

图19 手指屈曲畸形推荐康复方案Fig.19 Recommended rehabilitation plan for finger flexion deformity

图20 手指屈曲功能障碍推荐康复方案Fig.20 Recommended rehabilitation plan for finger flexion dysfunction

并指畸形的术后康复内容涉及到患者手部外观及功能的重建与恢复，是整个康复治疗过程中的重点与难点，术后瘢痕挛缩控制或瘢痕增生的治疗也是其中的重要环节。患者术后手部功能及外观的评估和治疗是一个完整的连续的过程，根据不同的个体情况，在不同的阶段进行正确的评估至关重要。

随着医疗理念与治疗技术的日趋完善，以及并指术后康复研究的不断深入，联合并指继发畸形管控、瘢痕体质预警、手功能多维度干预等措施，科学地制订精准康复计划，在形态学数据基础之上建立智能康复体系，开发远程术后监测系统，推进专业学科建设，提升专业技术人员的技术能力和创新水平，可以为并指术后康复的发展起到积极的促进作用，为患者提供更优质、精准和全面的诊疗及康复服务，以力争早日解决并指患者“康复难，康复远”的难题。