邓敏端  广州市红十字医院妇儿科副主任，主任医师，医学硕士。擅长妇科内分泌疾病、月经失调、多囊卵巢综合征、闭经、痛经、不孕症、习惯性流产、妇科炎症及幼女性早熟的诊治，阴道镜检查，宫颈病变的早期诊断及治疗，围绝经期保健。

宫颈癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，同时，它是目前唯一病因明确的癌症，也是唯一可通过早期筛查、早期发现彻底防治的癌症。研究证明，人乳头瘤状病毒（HPV）是导致宫颈癌的罪魁祸首，只要能够防范HPV感染或是及时根除HPV感染，可以消解绝大多数宫颈癌风险。

防范一种病毒的威胁，最有效的方式就是接种疫苗。目前，已经有3种HPV疫苗上市，分别为2价、4价、9价疫苗。2价作为最基础的剂型，可以覆盖主要导致宫颈癌的HPV病毒16、18亚型。价数越多，针对的病毒亚型就越多。随着疫苗的普及，很多已经普及接种多年的国家都观察到了宫颈癌的发病率下降。

但是，疫苗目前都有接种年龄的上限。世界卫生组织推荐的接种年龄是9～45岁，目前我国2价、4价疫苗的接种上限均为45岁，9价疫苗由于针对我国其他年龄组的临床试验未完成，所以暂时只能覆盖6～26岁的人群。

45岁以上的中老年女性，接种HPV疫苗的意义并不大，好像被关上了接种疫苗这道“一级预防”的大门。那应该如何预防宫颈癌、降低患癌的风险呢？

如果无法接种疫苗，防范宫颈癌的重中之重就是“二级预防”——宫颈癌筛查。目前我国指南推荐的宫颈癌筛查年龄是30～65岁，对此年龄组女性筛查有两种方案：优先方案是细胞学（TCT）和高危型HPV共同检测，每5年1次;另一种方案是单独细胞学检查，每3年1次。这样的检测周期可以减少花费，缓解患者因过频的检测一过性阳性结果带来的不安，且不会降低宫颈癌的检出率。

2021年世界卫生组织发布的《子宫颈癌前病变筛查和治疗指南》中，推荐将HPV DNA检测作为首选方法以代替单独细胞学检测作为初筛。HPV DNA检测可检测出高危型HPV，这些亚型导致了几乎所有的宫颈癌。与依赖目视检查的方法不同，HPV DNA检测是一种客观诊断，多项临床证据显示其敏感性和特异性也都更好。北京协和医院郎景和教授与中国医学科学院肿瘤医院乔友林教授共同主持的中国大规模宫颈癌筛查随机对照临床研究结果揭晓，在第一轮初筛中，相较于细胞学检查，高危HPV检测能够检出更多癌前病变，也更能确保阴性结果的女性在2年内无病变，试验结果支持将高危HPV检测纳入我国的国家筛查计划。

一般来说，从病毒感染到进展为宫颈癌，平均需要10～20年时间。在这个过程当中，宫颈细胞会出现异常的改变，如果通过筛查及时发现疾病的蛛丝马迹，就有了早期干预的窗口。

对于中老年女性来说，目前绝大部分二级及以上医院都能够完整地开展宫颈癌筛查项目，需要筛查时可以直接前往您所在地的医院妇科门诊挂号就医，提出筛查需求，或是咨询体检中心是否有针对性的体检套餐。

很多人如果看到HPV阳性的结果，都会咨询医生，希望能够使用药物让HPV消失。其实，目前没有研究证实，也没有指南推荐口服抗病毒药物或手术治疗来彻底清除HPV。目前的治疗主要针对HPV感染造成的相关病变，针对清除HPV本身并没有特别好的办法。

不过不用担心，约90%的HPV感染会在2年内自行消退。感染HPV后，我们的身体也不会坐以待毙，各种免疫机制会被调动起来与病毒对抗，如特异性免疫中的细胞和体液免疫等。根据《女性下生殖道人乳头瘤病毒感染诊治专家共识》，低危型HPV转阴所需时间较短，仅要5～6个月;高危型HPV转阴则较慢，所需时间8～24个月;仅少数的感染者可发展为生殖道尖锐湿疣、鳞状上皮内病变和癌变等。

所以，医生通常会为这样的患者进一步评估，比如发现HPV16或18亚型阳性时，即使细胞学筛查无异常，也会建议患者尽快进行阴道镜检查，制定有针对性的后续随访筛查流程。

但须注意，HPV阴性也并不一定是“保险箱”，如果HPV阴性但细胞学筛查提示非典型腺细胞，需要尽快进行阴道镜检查，因为少部分宫颈腺癌与HPV感染不相关。

宫颈癌的癌前病变，目前指南中将其定义为宫颈上皮瘤变（CIN），这是一组病变的统称，包括宫颈不典型增生和原位癌，为宫颈浸润癌的癌前期病变。该癌前期病变诊断可以分为轻度、中度、重度和原位癌。

如果诊断结果是轻度，则首先进行阴道镜检查，如果镜下情况医生判断良好，后续则以随访观察为主。轻度患者在首次检查6个月后会建议做宫颈涂片细胞学检测，无异常者1年后再次进行细胞学检测。

而对于中度的患者来说，可选擇宫颈环形电切术（LEEP）或冷刀宫颈锥形切除术，都是一种相对微创的手术，损伤较小、十分安全。

重度癌前病变和原位癌的患者，则推荐采用冷刀宫颈锥形切除术。根据锥切后的病理选择进一步治疗方法，单纯子宫切除术不可作为首选治疗方案。

（编辑    车    翀）