罗艳华 张耀 李欣慰 徐梦姿

邵阳学院附属第二医院电生理科 湖南省邵阳市 422000

de Winter ST-T改变的实质是一种继发于冠状动脉血管闭塞后的特殊心电图表现，其临床表现、危险性和预后等同于急性ST抬高型心肌梗死。因此，一旦发现de Winter ST-T改变应当以紧急开通闭塞血管为主要原则。本文报道运动平板诱发缺血性J波及de Winter综合征1例。

病历资料

患者，男性，40岁，因“活动后胸骨后烧灼感6天，加重3天”入院。患者6天前打羽毛球后感胸骨后烧灼感，程度一般，休息后可缓解，无明显胸闷、胸痛，无心悸、心慌，无头晕黑朦，当时未引起重视。3天前活动后上述症状又出现，性质与程度同前，遂来邵阳学院附属第二医院就诊。

辅助检查及诊疗经过 门诊常规心电图正常，行运动平板检查。采用Bruce方案，同步监测血压，设定目标心率180次/min，运动前心电图在正常范围（图1），血压140/81 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），当运动到7分04秒时，心率达134次/min，患者感气促、胸闷，血压116/59 mmHg，心电图V2～V6导联出现 J波伴 ST 段抬高 1 mm，II、III、AVF导联ST段下移1 mm（图2），立即停止运动，继续监测心电图，缺血性J波增大明显并持续约2 min后消失，同时胸闷缓解，休息期2分50秒时，心电图 II、III、AVF、V3～V6导联 ST 段下移 1～1.5 mm，I、AVL、AVR导联ST段抬高 1～2 mm，其中V3～V5导联J点处ST段上斜型下移伴T波直立，符合de Winter综合征改变（图3）。休息期6 min左右ST-T恢复至运动前状态，血压158/82 mmHg，安全下机，运动平板试验结果(+)。予以收住院，完善相关检查后行冠脉造影检查，结果显示：左主干未见明显狭窄，前向血流正常；前降支近段完全闭塞，远端血流TIMI 0级；回旋支未见明显狭窄，远端血流IIMI 3级；高位钝缘支粗大，开口狭窄70%，远端血流TIMI 3级；右冠脉未见明显狭窄，远端血流TIMI 3级。罪犯血管为前降支，植入支架2枚，安返病房（图4、图5）。住院治疗一周后，无明显胸闷胸痛，无气促、心慌，复查心电图，V1～V3出现小q波，V3～V5导联ST-T改变（图6）。

图1 平板运动前心电图正常

图2 平板运动至7分04秒时，心电图V2～V6导联出现J波伴ST段抬高1 mm，II、III、AVF导联ST段下移1 mm

图3 休息阶段2分50秒，心电图II、III、AVF、V3～V6导联ST段下移1～1.5 mm，I、AVL、AVR导联ST段抬高1～2 mm，其中V3～V5导联J点处ST段上斜型下移伴T波直立，符合de Winter综合征改变

图4 前降支近端完全闭塞（箭头所示）

图5 支架植入后，前降支血流恢复正常（箭头所示）

讨 论

心电图对于J波的定义是QRS波与ST段的连接点称为J点，如果该J点幅度大于0.1 mV，时限大于20 ms， 形成与R波方向相同的圆顶状或驼峰状偏离基线的波称为J波［1］。J波临床可见于多种情况，如早期复极、低温、高钙、缺血、Brugada波等，最常见的是早期复极综合征，见于健康年轻人。如果冠状动脉因阻塞性病变或功能性痉挛引起严重的急性心肌缺血事件发生时，心电图会出现缺血性J波［2］。缺血性J波形成的离子流机制为Ito增大，J波出现的导联与心肌缺血的部位基本一致［3］，持续时间可以很短，也可以与ST段抬高同时出现，连续记录中心电图可发生动态变化，有利于诊断。缺血性J波不仅是心肌缺血的超急性期心电图改变，而且也是猝死预警的心电图指标［4］。

de Winter综合征［5］心电图是2008年由荷兰鹿特丹心内科医师de Winter等系统描叙并由此命名。其心电图主要表现为胸前导联J点处ST段上斜型压低伴T波直立、对称性高尖，常提示前降支近端闭塞或次全闭塞。其临床表现、危险性及预后等同于急性ST段抬高型心肌梗死，但心电图变化又有别于传统急性ST段抬高型心肌梗死心电图表现，故容易漏诊，错失早期救治机会，因此早期识别尤为重要，一旦发现de Winter ST-T改变应当以紧急开通闭塞血管为主要原则［6］。本例患者的心电图表现与de Winter综合征表现吻合。本病例通过运动平板试验，增加了心脏的耗氧量，打破氧需与氧供之间的平衡，由于冠脉阻塞性病变，运动过程中诱发出急性心肌缺血，心电图出现缺血性J波，同时伴ST段抬高，及时识别该高危心电波形并停止运动休息后J波消失，而后演变成de Winter ST-T，入院冠脉造影显示前降支近端完全闭塞。该病例提醒心电图医生进行运动平板试验检查时，一定要严格把握适应证及禁忌证，遵守操作规程，严密观察受试者基本情况及实时心电图变化，正确判断结果，识别高危心电图，对于检查过程中出现的意外及时采取措施，确保患者安全。