罗俊华 陶令之 陈泽波

广东省深圳市北京大学深圳医院泌尿外科 (广东 深圳 518000)

膀胱副神经节瘤是一种非上皮性肿瘤，起源于膀胱壁内的副交感神经链，于1953年首次报道[1]，临床罕见。膀胱副神经节瘤的早期诊断、早期术前准备与膀胱癌不同，并且对治疗有较大影响。本文回顾性分析了我科诊治的7例经手术后病理证实为膀胱副神经节瘤患者的临床资料，总结分析其临床表现、影像学特点、激素检查特点及治疗方法选择，以提高此类疾病的诊疗水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2014至2021年间就诊于我科(北京大学深圳医院泌尿外科)并经术后病理证实为膀胱副神经节瘤的患者共7例。年龄在26～54岁，男女比例1∶2.5。

临床表现为排尿后出现血压升高伴有头痛、心悸、恶心的2例；排肉眼血尿3例，其中1例伴有排尿后血压升高；下腹部不适1例；无症状的仅为体检B超发现肿瘤的2例；既往有高血压病史的1例(表1)。

表1 7例患者的病例资料

1.2 方法收集7例经术后病理确诊为膀胱副神经节瘤患者的影像学资料、儿茶酚胺及代谢产物化验资料、治疗方案及术后病理资料。

2 结 果

2.1 影像学检查术前行泌尿系CT增强检查的7例，B超检查5例，膀胱镜检查1例。CT显示膀胱肿物为圆形或类圆形，边缘光滑，凸入膀胱，增强后动脉期明显强化，静脉期强化稍减退(图1与图2展示的为其中一例患者的CT表现，其余7例患者的CT请见附件)。7例患者中，平扫CT值31～59HU，平均44.7HU；动脉期CT值75～285HU，平均134HU；静脉期68～114HU，平均92.5HU。肿瘤直径(最大径)10～28mm，平均21.6mm。肿瘤位于膀胱后壁的2例，侧壁的3例，膀胱颈1例，下壁1例(表2)。7例均未术前行膀胱镜下活检。

图1 膀胱右侧壁可见一类圆形肿物，边缘光滑，凸入膀胱。图2 增强扫描时肿物明显均匀强化。

表2 7例患者CT影像学资料

2.2 内分泌激素检查内分泌激素检查主要包括血儿茶酚胺、血浆甲氧基肾上腺素类似物、24h尿儿茶酚胺以及24h尿香草扁桃酸。3例患者术前行内分泌激素检查并发现明显异常(表3)，其中，血儿茶酚胺升高的2例，24h尿香草扁桃酸升高的1例；24h尿儿茶酚胺升高的1例。

表3 7例患者内分泌激素检查结果

2.3 治疗方案7例患者均采取了手术治疗，2例行膀胱部分切除术，6例行经尿道膀胱肿瘤电切术。3例术前考虑为膀胱副神经节瘤，术前予α受体阻滞剂苯苄胺10mg，3次/日，口服，共10～30天。1例患者术前加用倍他洛克47.5mg，1次/天，以控制心率。2例因排尿时血压明显升高，术前予留置尿管，以降低膀胱内压力。3例行术前准备的患者，术中血压平稳，波动在110～160/60～100mmHg，其余4例未进行术前准备的患者，术中触碰肿瘤时，血压明显升高，升高至178～225/100～135mmHg，立即暂停手术，予静脉降压治疗后，患者生命体征平稳后，继续手术切除肿瘤，见表4。

表4 7例患者术中最高血压情况

2.4 病理结果7例患者术后病理均为副神经节瘤，免疫组化标记物中，7例均为CgA(+)及Syn(+)，5例CD56(+)，4例S-100(+)(表5)。

表5 7例患者的病理免疫组化结果

2.5 随访7例患者术后血压均较术前下降，且平稳，无明显波动。5例术前有症状的，术后相关症状减轻或消失。

3 讨 论

嗜铬细胞瘤和副神经节瘤统称为PPGL，起源于肾上腺髓质的嗜铬细胞的肿瘤被称为嗜铬细胞瘤(PHEO)，占PPGL的80%～85%；起源于肾上腺外的嗜铬细胞的肿瘤被称为副神经节瘤(PGL)，占PPGL的15%～20%。共同特点分泌过量的儿茶酚胺，引起相应的临床症状。

膀胱副神经节瘤是一种非上皮性肿瘤，起源于膀胱壁内的副交感神经链，临床罕见。在泌尿系统的异位嗜铬细胞瘤中，膀胱占79.2%，尿道12.7%，肾盂4.9%，输尿管3.2%[2]。1953年，第一个报道膀胱异位嗜铬细胞瘤(副神经节瘤)的是Zimmerman教授[1]。膀胱副神经节瘤占所有膀胱肿瘤的不到0.06%，占所有嗜铬细胞瘤的不到1%[3]。好发年龄为20～40岁，女性好发[3]，这些特点与我们报道的病例特点吻合。

膀胱副节瘤发病率低，但术前若未准确诊断，会对手术带来较大风险，因此我们需要做到“早发现”“早诊断”“早准备”和“早治疗”。

3.1 早发现膀胱副神经节瘤的临床表现主要取决于肿瘤分泌儿茶酚胺释放到血液中的浓度，一般可分为症状型和无功能型，典型的临床症状为排尿时由于膀胱压力升高，挤压肿瘤，引起儿茶酚胺分泌增加，从而出现头痛、心悸、出汗等，排尿后血压短暂或持续升高，其次为血尿，约50%的患者以血尿为主要表现[3-4]。本组7例患者中，排尿后出现症状的有2例，以肉眼血尿为主要表现的有3例。因此，对于有高血压、头痛、心悸等症状，尤其是排尿后出现症状，且影像学检查提示膀胱肿物，需要引起临床医生的重视。而对于无症状(无功能型)的患者，需要结合影像学检查。以实现对此类疾病的“早发现”。

3.2 早诊断B超是最常用也是最简便的检查手段，对于早期发现膀胱占位有重要意义。本组7例患者中，有2例无任何临床症状，仅是由体检时B超检查发现膀胱肿物。CT及MR对于膀胱副神经节瘤及转移灶有较高敏感性[5]，综合CT及MR表现，膀胱副神经节瘤的典型影像学表现为：肿物定位于膀胱壁而非黏膜，肿瘤可向腔内外突出，边缘光滑，CT、MR增强扫描后较均匀明显强化[6]，MR中T1WI呈较高信号[7]。本组7例患者中，平扫CT值平均44.7HU，动脉期CT平均134HU，呈现明显均匀强化。因此，对于CT/MR发现的膀胱肿物，表面光滑且均匀明显强化，需要引起重视，这是做到“早诊断”的重要方法。

膀胱镜检是一种最为直观的检查方法，膀胱副神经节瘤的膀胱镜下表现为，呈球状黏膜下层肿块，突入膀胱，表面光滑，粘膜连续，血管丰富[8]。但膀胱镜检查过程中，由于需要液体灌注充盈膀胱，可能会诱发高血压危象，因此需保持低压灌注，同时，不推荐对怀疑膀胱副神经节瘤的患者进行肿瘤活检[9]，以免诱发血压的波动。

膀胱副神经节瘤的定性诊断主要通过检测尿液中儿茶酚胺及其代谢产物香草扁桃酸，特异性高，此外，血液中的儿茶酚胺、血浆甲氧基肾上腺素类似物同样是膀胱副神经节瘤常用的生化指标。甲基苯胺基乙醇转化酶可将去甲肾上腺素转化为肾上腺素，而膀胱副神经节瘤组织缺乏这种转化酶，从而引起尿液中肾上腺素/去甲肾上腺素下降[10](图3)。本组7例患者中，血儿茶酚胺升高的2例，24h尿香草扁桃酸升高的1例；24h尿儿茶酚胺升高的1例。

图3 膀胱副神经节瘤中内分泌激素改变特点[10]

膀胱副节瘤需与以下疾病鉴别[7]：(1)膀胱尿路上皮癌，临床表现主要为无痛性肉眼血尿，肿瘤呈菜花状，可有钙化，CT增强扫描见不均匀的轻-中度强化，MR肿物在T1WI上为稍低信号；(2)膀胱平滑肌瘤，临床表现主要为尿路刺激症状，肿瘤圆形，CT增强扫描为软组织密度，轻-中度强化，MR上T1WI和T2WI均较低信号；(3)膀胱神经内分泌癌，临床表现为血尿，CT表现肿瘤呈息肉状，明显强化，可伴坏死，MR上T1WI等信号；(4)膀胱血管瘤，儿童常见，CT上表现为软组织密度，明显强化，MR上T1WI低信号(表6)。

表6 膀胱副神经节瘤的鉴别诊断[6]

症状型或无功能型患者，结合影像学的典型表现，可以提高我们对膀胱副神经节瘤的“早诊断”。

3.3 早准备若术前考虑膀胱副神经节瘤的可能性大，则需要进行与肾上腺嗜铬细胞瘤类似的术前准备，包括术前使用α受体阻滞剂和/或联合β受体阻滞剂，进行降压、扩容、纠正心律失常，以维持术中患者血压的平稳。术前充分的准备是手术成功的关键。本组7例患者中，3例术前考虑诊断为膀胱副神经节瘤，并进行了术前准备，术中血压平稳。术前准备应遵照《中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南2019版》中关于肾上腺嗜铬细胞瘤术前准备的标准来执行，即(1)血压稳定在120/80mmHg左右，心率＜80～90次/分，(2)无阵发性血压升高、心悸、多汗等，(3)体重呈增加趋势，血细胞比容＜45%，(4)轻度鼻塞，四肢末端发凉感消失或有温暖，甲床红润等[11]。

3.4 早治疗手术切除肿瘤是膀胱副神经节瘤首选治疗方式。目前认为，膀胱部分切除术为膀胱副神经节瘤主要的手术术式，可选择开放或腹腔镜方式进行[2]。Beilan等[12]研究表明，局限性、肿瘤小于3cm的膀胱副神经节瘤，可选择经尿道膀胱肿瘤电切术，优势为创伤小，但容易刺激肿瘤，引起术中血压波动，导致切除不完全可能。因此术前需充分做好准备，且无排尿时的症状出现。术中技巧包括有：先对肿瘤基底部供血血管进行凝血，然后使用“点切”的方法进行电切等[2]。若肿瘤为多发，体积大，出现淋巴结或远处转移，考虑为恶性膀胱副神经节瘤，可行根治性膀胱切除术[12-13]。

本组7例患者中，2例行膀胱部分切除术，5例行经尿道膀胱肿瘤电切术，其中1例因术中血压波动明显，暂停手术，拟择期行膀胱部分切除术。

膀胱副神经节瘤病理免疫表型中，嗜铬/主细胞表达神经内分泌标记物有：CgA、Syn及CD56，支持细胞表达的神经内分泌标记物主要为S100。本组7例患者中，均表达CgA及Syn，表达CD56的有5例，表达S-100的有4例。病理确诊为副神经节瘤。

4 结 论

综上所述，膀胱副神经节瘤是一种较为罕见的疾病，术前若未准确诊断，手术风险大。因此如何早发现、早诊断、早准备，是治疗膀胱副神经节瘤的关键所在。临床上对于症状型的患者，影像学提示膀胱肿物光滑且强化明显者，诊断较为容易。而对于无功能性的，当影像学发现膀胱肿物且CT/MR增强扫描强化明显且均匀的，临床医生应考虑到膀胱副神经节瘤的可能。术前儿茶酚胺及其代谢产物的检测，有较大的诊断意义，做好术前扩容降压准备，是患者手术安全的重要保障。