股骨颈骨折复位内固定成功的治疗结果是：既要股骨颈骨折断端愈合，又要股骨头不发生坏死，两者缺一不可才是最终治疗目的。股骨颈骨折的分型已是古老的话题，近年来，股骨颈骨折内固定逐渐增多，有关概念问题很有必要重新复习。

1 按骨折部位分型

分为头下型骨折、颈中型骨折(或经颈型骨折)、颈基底部型骨折。从理论上说，头下、颈中型骨折，因骨折损伤了血管，头颈部无血液循环，内固定后骨折愈合减缓并且易发生股骨头坏死，而颈基底部型骨折因基底部部分血管存在，头颈部仍有血液循环，有利于骨折愈合，有利于骨折内固定后股骨头重建加速而不易发生股骨头坏死。但在临床上并非这么简单，因为股骨颈骨折是否愈合，尤其是股骨头在骨折内固定后是否发生坏死是多方面因素的作用结果，不可能是单一因素造成。3个不同部位的骨折，可能与骨折后复位的难易度有密切关系，骨折是否愈合、后期是否发生股骨头坏死与是否解剖复位以及活动程度有关。骨折的愈合、股骨头是否发生坏死因素是多方面的。

2 Pauwels分型和Linton分型

Pauwels分型测量方法是：在骨盆正位X线片上将股骨颈骨折线延长线与两侧髂嵴连线的夹角小于或等于30°为剪式应力小，骨折复位后最稳定，又称之为外展型。大于或等于50°剪式应力大，为不稳定的内收型骨折，但这种角度测量骨盆X线正位片必须在骨折侧的股骨干纵轴线与两侧髂嵴连线垂直，同时必须在骨折解剖复位后才能测量出真正的角度，因此，没有完全解剖复位是测量不出真正的Pauwels角。Linton分型与Pauwels分型大同小异，具体测量角度并不是网上描述的骨折线延长线与股骨干纵轴夹角，而是垂直于股骨干纵轴线的横线与骨折延长线的夹角小于或等于30°为稳定型骨折(见图1)，但也必须是在完全解剖复位后才能测量出真正的角度。因此无论是Pauwels分型还是Linton分型，除了对骨折复位内固定后测量的角度判断是否稳定外无其他意义。但是对无移位的稳定型外展骨折内固定预后良好意义重大，是值得内固定或非手术治疗的最佳适应证。

图1 Linton分型 ∠C 30°为外展型，∠B为90°，虚线为股骨干纵轴线

3 AO分型和Garden分型

AO分型只是对骨折做了更详细的分型，但对临床的治疗与预后的判断还是缺乏实际意义。Garden分型是自1961年Garden R S 提出后应用最广泛的一种分型，早期是在骨折后X线正位片和侧位片中Ward三角部的压力骨小梁的角度来分型，180°也就是在骨折后压力骨小梁仍然是直线状确定无任何移位，认为这种股骨颈骨折预后是最好的。但这种以骨小梁骨折后角度来分型是困难的，后简化为4型有利于临床应用分型，其中第2、3型复位可能困难不大，但如不能很好复位与第4型的后果相近。

4 股骨颈骨折的内固定治疗

已有几十年的临床研究史，尤其在二十世纪七八十年代，从外伤的程度、移位的方向、血管损伤的分类、骨折后是否牵引、复位的方式、骨折的愈合，特别是骨折愈合后股骨头是否发生坏死，无论从基础理论还是临床做了大量的研究工作，从最早的三翼钉内固定开始，内固定钉的设计不断改进，股骨颈及头的血运保存和血运重建，包括血管植入等研究文献层出不穷，但都没有研究出非常可靠、简单易行的治疗方法，由此出现了人工关节假体置换。在人工髋关节置换普遍开展以来，股骨颈骨折复位内固定的理论与临床的研究逐渐冷落下来，人工髋关节置换的成功，虽然是股骨颈骨折临床治疗历史长河中的一个重大的里程碑式的进展，但也存在不尽如人意的地方，再者假体并非人体自身的物件。近年来又不断出现了股骨颈骨折复位内固定治疗的报道，股骨头坏死多种方法的治疗、支撑植骨治疗股骨头坏死等研究重新兴起令人欣慰，笔者就内固定治疗浅谈一点看法。

5 内固定治疗原则及要求

从几十年的文献中得出的意见，股骨颈骨折的内固定治疗原则是：既要骨折愈合，又要防止股骨头的坏死是股骨颈骨折内固定治疗的最终目的，否则是失败的。要求一：骨折必须要解剖复位，容不得半点马虎，与股骨干骨折不同的是不可允许功能复位，解剖复位是让骨折尽快愈合，股骨头在活动时，要使头的承载力学完全恢复原有的生理承载力学，改变原有的股骨头的生理承载力学后期头必然发生坏死塌陷。解剖复位的方法：可先卧床下肢牵引，自然复位后再行手法复位，手法复位不仅需要医生有一定的技巧，更需要医生的细心和耐心。无论正位还是侧位都要解剖复位。是否解剖复位要从X线片结果决定，当X线片上只看到股骨颈的骨折线说明达到解剖复位。如看到的不是骨折线而是骨折面或双骨折线，解剖复位就没有成功，需要重新复位或在透视下复位。要求二：内固定不追求坚强内固定，追求的是可靠内固定，即内固定后断端稳定，活动后除有轴向压力可存在外，必须消除导致断端及头不稳定的其他所有应力存在。要求三：可在1个月后早期轻度活动，几个月后患肢必须在拐杖的辅助下下地轻负重，时间应该很长，因为骨折愈合不等于治愈，股骨头不发生坏死才是治愈。但股骨头的重建修复是无法通过正常的血液循环来重建的，是通过骨组织爬行替代的方式重建的，爬行替代的过程是一个漫长的过程。早年国内老前辈说过，观察5年以上才能可靠，因此出现了借助拐杖负重5年以上的说法。因此内固定1个月或3个月就完全负重或功能评分是没有意义的，不能判断真正临床效果，过早的完全负重短期看不到后果，随时间推移必然导致股骨头的坏死与塌陷。虽然也有早期负重不发生股骨头坏死的情况，但仅仅是个案，不能广泛应用。笔者对股骨颈骨折多钉内固定进行30年观察，有良好的，也有30年后出现头颈周围异位骨痂但对功能影响不大，因随访工作量之繁杂，观察资料不全而没报道。建议：① 对75岁以上尤其是体质差的高年患者还是行人工髋关节置换为好，有利健康的早期恢复，不必行骨折内固定治疗。② 股骨颈头下型或颈中型的老年患者达不到解剖复位的还是行人工髋关节置换为好。③ 凡是无明显移位，或轻度移位以及能做到解剖复位且内固定可靠的、能长期借助拐杖负重的患者可行复位内固定治疗。④ 人工假体置换在人体能承载多长时间，是多方面因素所决定的，如果进行假体翻修，虽能成功，但逐次翻修后产生的后果是：髋关节功能逐次降低，费用增大，随着年龄增大手术风险加大。因此，对年青人股骨颈骨折不主张早行人工假体置换，严格的内固定治疗是首选方法；对陈旧性骨折或股骨头缺血头未塌陷的，转子间截骨治疗仍可提高骨折血运，有利于骨折愈合，改变头的负重力线，提高头部血运；对年青人已有股骨头塌陷的髋关节骨关节炎，髋关节融合术对体力劳动者来说不失为一种良好的治疗方法。以上体会供参考，欢迎讨论。