禇祥军,马海龙,谢 康，李 阳,袁 毅,孙 军

儿童股骨颈骨折发生率较低，约占儿童骨折的1%[1-2]，多为车祸伤、坠落伤等高能量损伤所致。手术复位及内固定是治疗移位型儿童股骨颈骨折的主流方法[3]。对于闭合复位失败的儿童股骨颈骨折，常采用Watson-Jones切口或Smith-Peterson切口复位内固定，但具有创伤大、出血量多、手术时间长、并发症多等缺点。2016年2月～2018年5月，我科采用直接前侧入路切开复位空心加压钉固定治疗27例移位的股骨颈骨折闭合复位失败患儿，疗效满意，报道如下。

1 材料与方法

1.1 临床资料排除标准：① 病理性骨折；② 严重复合伤不能及时手术；③ 合并同侧肢体骨折影响功能恢复。本组27例，男14例，女13例，年龄8～14岁。均为Delbet Ⅱ型股骨颈闭合骨折。患儿伤后均无法站立，患侧下肢短缩外旋畸形，髋部肿胀不能活动。X线片显示骨折移位明显，根据Garden分型评价骨折移位程度：Ⅲ型21例，Ⅳ型6例。损伤原因：交通事故伤12例，高处坠落伤8例，摔伤7例。伤后至手术时间均为72 h内。入院后予生命体征监测，评估病情，完善术前检查，并予患肢皮牵引制动。

1.2 手术方法全身麻醉。患儿仰卧位。先尝试闭合复位，注意手法轻柔，若2～3次失败后可改切开复位。以髂前上棘外下1～2 cm处为起点向远端做长约6 cm的纵向切口，沿阔筋膜张肌与缝匠肌之间的间隙进入，保护好股外侧皮神经，向内牵开缝匠肌、股直肌，向外牵开阔筋膜张肌，显露旋股外侧动脉并予以保护。向切口远端钝性剥离关节囊外脂肪，显露髋关节囊前方。沿股骨颈方向切开关节囊显露骨折端，将2把Hoffman拉钩分别置于股骨颈内、外侧，既可暴露骨折端，又可协助复位骨折。如骨折近端旋转难以复位，可将克氏针钻入股骨头以控制骨折近端，直视下复位满意后以3～4枚克氏针临时固定。C臂机透视正、侧位确认骨折复位满意后，根据患儿的体重及骨骼情况选择2～3枚大小合适的空心加压钉从外侧经皮置入，螺钉勿穿过骺板，被动活动髋关节以确认骨折端固定稳定。冲洗切口后逐层缝合，无菌敷贴覆盖切口，髋人字形石膏或支具外固定。

1.3 术后处理髋人字形石膏或髋支具外固定6周后去除。固定期间鼓励患儿行股四头肌功能锻炼，拆除外固定后指导行关节功能康复锻炼。术后3个月根据骨折愈合情况患儿开始扶拐行走，5～6个月待骨折愈合后逐步负重行走，但应避免剧烈运动。术后12～18个月取出内固定。

1.4观察指标及疗效评价① 骨折复位质量和愈合情况，并发症发生情况。② 采用Haidukewych et al[4]标准评价骨折复位质量：优——移位<2 mm且没有成角；良——移位<4 mm且成角<5°；可——移位4～5 mm且成角<10°；差——移位>5 mm且成角>10°。③ 采用Ratliff评分标准评价术后髋关节功能：优——髋关节活动正常，步态正常，日常生活无影响；良——髋关节活动基本正常，活动多有轻度不适，但不影响行走；可——髋关节活动轻度受限，行走轻度跛行，活动多有疼痛；差——髋关节活动受限明显，行走时跛行、疼痛，需拄拐，对日常生活影响较大。

2 结果

患儿均获得随访，时间3～5年。骨折复位质量：优20例，良5例，可2例。骨折均愈合，时间6～10个月。并发症发生情况：股骨头坏死4例，其中骨折复位良2例，可2例；股骨头骺早闭1例，因双下肢不等长不明显，未作特殊处理；无髋内翻发生。末次随访时采用Ratliff评分标准评价术后髋关节功能：优23例，良2例，可1例，差1例，优良率25/27。

典型病例见图1～6。

图1 患儿，女，12岁，左股骨颈骨折，Delbet Ⅱ型，采用直接前侧入路切开复位空心加压钉固定治疗 A.术前X线片，显示Delbet Ⅱ型左股骨颈骨折，移位明显；B.术后4个月X线片，显示骨折对位好，内固定在位；C.术后13个月X线片，显示骨折已愈合；D.术后15个月内固定取出后X线片，显示股骨头形态好，未见坏死 图2 患儿，女，12岁，右股骨颈骨折，Delbet Ⅱ型，采用直接前侧入路切开复位空心加压钉固定治疗 A.术前X线片，显示Delbet Ⅱ型右股骨颈骨折，移位明显；B.术后2个月X线片，显示骨折线模糊；C.术后14个月X线片，显示骨折已愈合；D.术后15个月内固定取出后X线片，显示股骨头形态好，未见坏死 图3 患儿，男，13岁，右股骨颈骨折，Delbet Ⅱ型，采用直接前侧入路切开复位空心加压钉固定治疗 A.术前X线片，显示Delbet Ⅱ型右股骨颈骨折，移位明显；B.术后7 d X线片，显示骨折对位好，内固定在位；C.术后3个月X线片，显示骨痂形成；D.术后12个月X线片，显示骨折已愈合；E.术后15个月内固定取出后X线片，显示股骨头形态好，未见坏死 图4 患儿，男，14岁，左股骨颈骨折，Delbet Ⅱ型，采用直接前侧入路切开复位空心加压钉固定治疗 A.术前X线片，显示Delbet Ⅱ型左股骨颈骨折，移位明显；B.术后6周X线片，显示骨折对位好，内固定在位；C.术后15个月X线片，显示骨折已愈合；D.术后16个月内固定取出后X线片，显示股骨头形态好，未见坏死 图5 患儿，男，13岁，右股骨颈骨折，Delbet Ⅱ型，采用直接前侧入路切开复位空心加压钉固定治疗 A.术前X线片，显示Delbet Ⅱ型右股骨颈骨折，移位明显；B.术后15个月X线片，显示骨折已愈合；C.术后16个月内固定取出后X线片，显示股骨头形态好，未见坏死 图6 患儿，女，12岁，右股骨颈骨折，Delbet Ⅱ型，采用直接前侧入路切开复位空心加压钉固定治疗 A.术前X线片，显示Delbet Ⅱ型右股骨颈骨折，移位明显；B.术后3 d X线片，显示骨折复位好，内固定位置良好；C.术后14个月内固定取出后X线片，显示股骨头坏死并密度不均匀，形态有改变

3 讨论

3.1 儿童股骨颈骨折的特点儿童股骨颈骨折多为高能量损伤，如处理不当，常发生股骨头坏死、髋内翻、骨折不愈合、骨骺早闭、双下肢不等长等并发症[1-2,5]，其中危害最大的是股骨头坏死，一旦发生，往往无有效的治疗措施。研究[6-9]表明，骨折类型、手术时间、骨折复位质量等因素和股骨头坏死的发生密切相关。经典的Delbet分型理论阐明了骨折部位和股骨头坏死之间的关系：Ⅰ型的坏死率为100%，Ⅱ型的坏死率为52%，Ⅲ型的坏死率为27%,Ⅳ型的坏死率为14%。其中Ⅱ型骨折的发病率占了整个儿童股骨颈骨折的40%～50%，且股骨头坏死率相对较高。故如何正确处理Delbet Ⅱ型儿童股骨颈骨折，减少股骨头坏死是儿童骨科亟待解决的问题。儿童股骨颈的骨小梁方向与成人不同，骨折断端之间互相交锁较难，闭合复位后稳定性差，即使无移位的骨折采用非手术治疗也易继发再移位。因此，采用手术复位内固定治疗儿童股骨颈骨折已达成共识[3]。儿童股骨头的血供有其自身特点，4岁前由旋股内侧动脉、旋股外侧动脉对股骨头进行血供，4岁左右旋股外侧动脉对股骨头的血供逐渐减少，8～9岁以后由圆韧带动脉参与股骨头的血供。本组均为8岁以上的患儿，旋股外侧动脉已基本不参与股骨头的血液供应，故即使术中损伤旋股外侧动脉也不会增加股骨头坏死的概率。

3.2 儿童股骨颈骨折切开复位的优点及切口的选择对移位明显的Delbet Ⅱ型儿童股骨颈骨折，常存在股骨头旋转、后倾及骨折端嵌插，甚至有软组织嵌入骨折断端，闭合复位相对困难，若反复多次手法闭合复位，易造成股骨头血供损伤，增加坏死可能。Ju et al[10]认为，对移位明显的Delbet Ⅱ型儿童股骨颈骨折早期行切开复位内固定，可同时解压关节囊内压力、改善头骺血供，减少股骨头坏死的发生。田守进 等[11]也认为，行切开复位治疗移位的儿童股骨颈骨折能取得更好的效果。因后外侧切口破坏了股骨头颈主要血管旋股内侧动脉的供应，现已淘汰不用；传统的Smith-Peterson切口创伤大、出血较多；Watson-Jones切口虽能在同一切口内完成复位和内固定，但创伤仍较大，且有损伤旋股外侧动脉的可能，故较少用于儿童。笔者采用直接前侧入路，即Smith-Peterson切口远端部分，从阔筋膜张肌和股直肌间隙进入，无需切断股直肌，仅向内侧牵开就能较好地显露骨折断端，做到直视下复位骨折，保证了复位质量,而且具有创伤小、出血量少的优点，同时也能显露并保护好旋股外侧动脉。本研究中，均为骨折移位明显的Delbet Ⅱ型儿童股骨颈骨折，切开前尝试闭合复位后均失败，切开后即有陈旧性积血涌出，证实关节囊内压力较大，术中显示骨折端有嵌插、软组织嵌入骨折断端，从而影响了复位，清除软组织后直视下尽量解剖复位，并用2～3枚空心加压螺钉经皮内固定。空心加压螺钉应用于股骨颈骨折具有创伤小、疗效好的优点[12]。末次随访时采用Ratliff评分标准评价术后髋关节功能：优23例，良2例，可1例，差1例，优良率25/27。

3.3 儿童股骨颈骨折发生股骨头坏死的原因分析股骨颈骨折复位质量与股骨头坏死的发生关系密切，复位质量越好，股骨头坏死发生率越低[13]。本研究中，骨折复位优者术后均未发生股骨头坏死，这证实了解剖复位可明显降低股骨头坏死的发生率。另有学者[14]认为,股骨颈骨折后关节囊内血肿可致压力增高至正常5倍，这是引起股骨头坏死的重要原因。因此，切开复位在清除血肿、解除软组织嵌顿、复位骨折的同时使关节囊内的压力有效减小，能有效降低股骨头坏死率。本研究中仅发生股骨头坏死4例，考虑与切开复位获得骨折高质量的复位和关节囊充分减压有关。Bukva et al[15]主张尽早手术可减少股骨头坏死的发生。但因种种原因，患儿就诊时往往骨折已发生超过24 h，为减少该因素的影响，故本研究仅选择伤后至手术时间72 h内的患儿。

综上所述，对于移位的儿童股骨颈骨折，闭合复位失败后可采用直接前侧入路切开复位空心加压钉固定治疗，具有创伤小、复位质量高、股骨头坏死发生率低的优点，可使患儿获得良好的髋关节功能。但本研究为单中心研究，存在例数较少、随访时间短等不足，期待更大样本量的多中心研究。