徐曦霖

（上海交通大学医学院附属同仁医院 病案室，上海 200050）

0 引言

目前我国卫生行政管理部门越来越重视通过各医疗机构上报病案首页的相关信息作为衡量医院诊疗、管理水平、城乡对口支援工作评价、专科能力评价考核的管理评价依据；医疗保险机构也将其用于医疗保险费的预付；医院也使用其作为对医院技术能力全面性的测评、质量控制、医院自身绩效考核分配等方面的重要管理手段[1]。通过对病案首页的抓取，对每家医院的病种结构和难度进行同质化、精细化的比较和分析，不同医院间收治病种的广度和难度一目了然。因此抓好病案首页规范化填写这项工作已经迫在眉睫。

根据我院近几年以来对病案首页的质控汇总情况来看，病案首页质量有了明细的提高，从中也积累了一些心得体会，对于目前存在的首页质量问题还将持续性改进。

1 资料与方法

1.1 一般资料

抽取我院2017年上半年出院人次21072份病案首页，按照《上海地区病历质控标准》的要求进行检查。

1.2 方法

对2017年我院病案首页缺陷项目中基本信息、诊断信息、手术信息、其他信息四个方面进行分析。

2 结果

上半年出院21072人次，其中存在首页缺陷的病案1998份，缺陷率为9.48%。1998份首页缺陷病案中共有2554项缺陷。见表1。

表1 2017年上半年我院病案首页缺陷项目统计

3 讨论

3.1 缺陷分析

3.1.1 基本信息填写缺陷主要存在三个方面

身份证号漏缺；地址漏缺或用/、+等不规范符号表示；联系人电话与病人电话相同。这些错误造成病人信息不完整，影响了信息的查询以及对跨区域医疗的统计。

3.1.2 在诊断填写上的缺陷

（1）主要诊断选择错误：沿袭以前的临床思路和思维方式，首先没有将对患者危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病作为主要诊断。如本次治疗是因为继发性肿瘤，第一诊断应该填写继发性肿瘤，但是首页上填写了原发性肿瘤的个人史诊断；主要诊断是骨折治疗后恢复期，手术名称为取内固定术，正确的主要诊断应该是取除骨折内固定装置；肾结石伴输尿管结石填写成输尿管结石，没有考虑到合并诊断的填写原则。

（2）漏缺其他诊断：由于DRGs分组的第一步是按照主要诊断进行，容易让临床医生忽略其他诊断在分组中的作用。由于其他诊断的不同，如伴有重要的并发症或合并症（MCC）、伴有一般的并发症或合并症（CC）、或者没有伴有并发症或合并症（CC），使得分组结果不同，收治病种的难度系数（CMI）就会不同。如B超检查确诊的肝囊肿与双侧肾囊肿、脑萎缩，胃镜检查下确诊的胃息肉，以及入院诊断与出院小结明确诊断的高血压I-III级等，医师都经常会在首页填写中遗漏。

（3）诊断书写不规范：如入院诊断与出院诊断明确为急性重型再生障碍性贫血，首页简单填写了再生障碍性贫血；诊断已经明确丘脑梗死，首页还是填了笼统的脑梗死；病理已明确眼睑表皮囊肿，出院主要诊断还填了眼睑肿物等。

3.1.3 手术操作类填写缺陷

（1）容易遗漏其他手术或操作，尤其是跨科室做的。如外科病人首页遗漏心内科做的冠状动脉造影术以及内窥镜室做的胃镜下活检术等。

（2）术式不明确，如腹腔镜下输卵管切除术，病案首页填写了输卵管切除术，如此填写不但手术级别会随之降低，且影响了医疗统计的准确性和可靠性，同时也影响了医疗质量水平和管理水平评估的可信度[2]。

（3）手术切口错误、如人体自然腔道进行的手术的切口没有用0切口表示，麻醉医师与麻醉方式与手术记录不符合等。

3.1.4 其他项目填写缺陷

（1）损伤外部原因有的病史里面已经明确是车祸，而病案首页很随意填写为跌倒。

（2）抢救次数与抢救成功次数、血型、药物过敏等项目经常漏填。

（3）离院方式有部分患者自己要求离院，此时应填写非医嘱离院，但首页医生还是习惯填写医嘱离院等。

（4）病理诊断由于良恶性肿瘤必须要填写形态学编码，医生也往往会疏忽，直接用疾病诊断来代替，且有时病理报告出来较晚，首页经常会遗漏病理诊断。

3.1.5 出入院信息不准确

出入院的病历信息也会经常出现不符合实际情况以及不准确的情况等问题。相关研究结果显示，出入院信息的填写与很多工作有着密切的关系，但很多医务人员并没有完全意识到这一点，在出入院当前的病历信息中，仍然抱着比较随意的态度，例如：体温差异影响患者的预后和医疗救治结果的准确性。有些患者在出院前虽然测量体温，但没有及时办理出院手续，会在办理出院手续后的几天内再次去医院，导致出院日期记录出现差错，并将日期信息记录在医嘱中，存在一定的不安全性。

3.2 原因与分析

（1）基本信息的缺陷是由于入院处登记人员没有对首页基本信息填写高度重视，责任心不强，使得首页基本信息缺失或者不正确，导致信息失真。

（2）培训力度及培训关键点还没吃透，临床医生对首页的重要性并不清晰，未引起足够重视，对一种疾病诊断经过培训后还是反复出错，导致首页填写随意，且三级医师没有承担起对病案首页进行监督的责任，不注重对病案首页填写进行审核，签字也仅仅流于形式，继而对首页质量造成严重影响[3-4]。最终导致医院的医疗质量评估缺少真实的数据支持。

（3）未有充分利用好信息化的平台来对首页质量进行把关，比如抢救次数与成功次数、血型、过敏药物等项目完全可以从医院信息系统（HIS）、电子病历（EMR）、检验系统（LIS）等信息系统自动导入病案首页中。

3.3 提高病案首页填写质量举措

（1）考核与公示并举：利用简讯、主任微信群、医院OA系统、院周会等各种平台呈现首页填写质量，每周、每月、每季度都会以不同形式发布。

（2）开展精细化的培训，每季度有侧重点：第一季度完成全院病案首页培训；第二季度基于各科室自身的缺陷予以有针对的培训；第三季度重点对接新职工的培训，第四季度对各科室做个系统性回顾分析。所有上述培训均有考试，对培训效果进行查验。

（3）加大住院病案首页缺陷的经济奖惩力度，提高医师对住院病案首页的重视。

（4）提高病案管理人员的质控水平，提升自身业务水平。

（5）借助医院信息化技术，建立住院病案首页事前、事中、事后的全方位日常控制体系，以持续提升住院病案首页质量。首页用信息化手段逐步代替纯手工的质控，增加效率与准确率。

（6）增加病案编码审核人员，提升一定的待遇。

总之，随着医院管理精细化的需求，各种医疗数据都直接从病案首页提取，注重加强病案首页的持续性改进，让医院的数据质量管理形成“管理前置、工作细化、监管到位”的特色[5-6]。

3.4 重视医护人员教育

填写问题会直接影响病案质量及其内容的完整性。研究显示，病历首页的内容并非仅由一名医务人员填写，而是需要由多名医务人员共同填写，包括主治医师、护士、医院人员、医院医师以及病历编码人员等。其基本流程涵盖了从一家医院到另一家医院的所有患者。无论病案首页的任何环节出现差错，都会对病案质量的提高产生消极影响。因此，要提升病案标准填写操作效率，规范病案首页内容填写，提高病案质量，医院必须高度强调病案信息的重要性，对全体员工进行针对性的思想教育，提高对病案填写工作的重视程度，引导其认真重视填写任务，自觉按照相关病案书写规范，树立良好的工作态度、正确的工作责任感，重点和注意事项及病案首页填写，填写做到精确执行和规范，使医务人员对病案首页信息标准化填写有正确的认识，确保病案首页内容的规范性、准确性、完整性[7-8]。

3.5 建立病案质控系统

研究显示，完全通过手工操作减少病案首页内容容易出错。在这方面，医院还需积极建立专门的病案首页质控体系，可以充分利用信息技术，检测漏填等问题，依托智能质控系统和病案首页填写标准，对医疗记录中的逻辑错误、错误填写等进行有效改善。通过该措施的实施，可以从临床数据的根本上解决问题。一旦发现病案首页内容存在问题，系统会立即反馈给编码员和质控医生，提醒他们对有问题的病案进行审核和修改。

3.6 加强病案质量总结

病案首页填写缺陷（病案信息不一致以及病案信息无法记录等）发现后，明确责任（医院除要求外），还要加强病案质量汇总整理，并定期进行整理，由病案管理人员准确记录下问题的情况，分发给临床医生或其他病案首页提供信息填写人员，对差错事件发生的原因进行科学评估及分析，随后落实针对性的解决措施，及时防止类似问题再次发生，提升管理质量[9]。

3.7 完善病案质控体系

研究显示，医院在加强医务人员培训教育的同时，还需要建立完善的病案质量控制体系。在病历的首页上有很多内容，从短期来看，单纯依靠医务人员解决病历填写不规范的问题是不现实的。因此，一方面要加强病案质量控制，建立多层次病案质量控制体系（由居民、各部门负责人组成），分别进行病案检查，以全面找出缺陷问题，发现问题后，及时讨论内容和因素，准确地分析原因，从多个角度对不利影响和危害的问题进行分析及总结，使其补充准确，以便相关人员对其进行修改，从而减少病历首页填写差错，最大限度地保障内容的细节性和完整性。建立严格的病案填报责任制，对各类病案首页填写不规范情况制定处罚措施，促进医疗记录的真实性、有效性。