徐曦霖

（上海交通大学医学院附属同仁医院 病案室，上海 200050）

0 引言

目前我国卫生行政管理部门越来越重视通过各医疗机构上报病案首页的相关信息作为衡量医院诊疗、管理水平、城乡对口支援工作评价、专科能力评价考核的管理评价依据；医疗保险机构也将其用于医疗保险费的预付；医院也使用其作为对医院技术能力全面性的测评、质量控制、医院自身绩效考核分配等方面的重要管理手段[1]。通过对病案首页的抓取，对每家医院的病种结构和难度进行同质化、精细化的比较和分析，不同医院间收治病种的广度和难度一目了然。因此抓好病案首页规范化填写这项工作已经迫在眉睫。

根据我院近几年以来对病案首页的质控汇总情况来看，病案首页质量有了明细的提高，从中也积累了一些心得体会，对于目前存在的首页质量问题还将持续性改进。

1 资料与方法

1.1 一般资料

抽取我院2017年上半年出院人次21072份病案首页，按照《上海地区病历质控标准》的要求进行检查。

1.2 方法

对2017年我院病案首页缺陷项目中基本信息、诊断信息、手术信息、其他信息四个方面进行分析。

2 结果

上半年出院21072人次，其中存在首页缺陷的病案1998份，缺陷率为9.48%。1998份首页缺陷病案中共有2554项缺陷。见表1。

表1 2017年上半年我院病案首页缺陷项目统计

3 讨论

3.1 缺陷分析

3.1.1 基本信息填写缺陷主要存在三个方面

身份证号漏缺；地址漏缺或用/、+等不规范符号表示；联系人电话与病人电话相同。……