孙勇虎 曹 珊 赵 晴 李建可 王秀环 张福仁

山东第一医科大学附属皮肤病医院(山东省皮肤病医院)，山东省皮肤病性病防治研究所，济南，250022

临床资料患者，男，山东济南人，32岁。因“指关节疼痛2年，膝关节疼痛1年”就诊。2016年开始全身多处关节疼痛，手指变形，偶出现皮疹，未泛发。曾在外院使用甲氨蝶呤、阿维A、环孢素、来氟米特等治疗，效果不佳，对使用生物制剂极端恐惧。

查体：轮椅推入，不能自行站立，多个关节疼痛，左手中指肿胀屈曲变形(图1a)，全身未见明显皮疹。实验室检查：血常规、肝肾功无异常，血沉80 mm/h。高频超声(图1b)示右手拇指指间关节关节囊明显扩展，囊内探及无回声区，背侧指伸肌腱增粗，回声减低，临近关节面骨质表面可见片状高回声凸出。CDFI示血流信号尚可，考虑为右手拇指指间关节炎。左肩关节扫查关节囊未见明显异常，周围肌腱增粗，回声减低，临近关节面骨质毛糙，凹凸不平。肱骨上段骨质毛糙，CDFI示血流信号未见明显异常，左肩关节关节炎表现。左膝关节扫查见髌上囊无明显扩张，髌韧带增粗，髌骨附着处骨质不连续，可见片状高回声凸起。CDFI未见明显异常，左膝关节骨质侵蚀表现。右手中指DR(图1c)示关节畸形。

治疗过程如下，患者既往曾接受口服甲氨蝶呤治疗，但最高剂量始终少于12.5 mg每周，经评估其病情后，给予甲氨蝶呤15 mg每周1次口服。1周后复诊血沉降至60 mm/h，自诉关节仍然疼痛，复查血常规、肝肾功结果正常，加量至20 mg周一服用，15 mg周三服用，周总剂量为35 mg，该方案使用2周后血沉仍为65 mm/h，关节疼痛较前稍减轻。……