黄森

摘  要：目的  探讨与研究急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）严重程度在多脏器功能衰竭预后评估中的意義。方法  回顾性选择2019年5月～2021年5月江苏省徐州市中医院重症医学科收治的110例多脏器功能衰竭患者作为研究对象，判定所有患者ARDS严重程度，调查患者的预后并进行相关性分析。结果  所有患者随访到2022年2月，无流失病例，死亡20例，死亡率为18.18 %。死亡组的年龄、机械通气时间明显高于生存组，差异有统计学意义（P<0.05）。死亡组的ARDS发生率明显高于生存组，急性生理学及慢性健康状况评分（acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ）和临床肺部感染评分（clinical pulmonary infection score，CPIS）评分明显高于生存组，差异有统计学意义（P<0.05）。Spearman和Pearson相关分析显示有ARDS、临床肺部感染评分、APACHEⅡ评分、年龄、机械通气时间与预后死亡存在明显相关性（P<0.05）。多因素logistic回归显示ARDS、临床肺部感染评分、APACHEⅡ评分、年龄、机械通气时间都为导致患者死亡的主要因素（P<0.05）。受试者操作特性曲线（receiver operator characteristic curve，ROC）分析显示ARDS评估多脏器功能衰竭预后死亡的曲线下面积（area under curve，AUC）值为0.918。结论  多脏器功能衰竭多伴ARDS，可导致患者预后不良。ARDS、临床肺部感染评分、APACHEⅡ评分、年龄、机械通气时间都为导致患者死亡的主要因素，有ARDS对预测评估多脏器功能衰竭患者预后具有重要价值。

关键词：急性呼吸窘迫综合征;多脏器功能衰竭;预后;急性生理学及慢性健康状况评分;临床肺部感染评分;受试者操作特性曲线

中图分类号：R563.8 文献标识码： A 文章编号：1009-8011（2022）-12-00-04

the Significance of ARDS Severity in the Prognosis Assessment of Multiple Organ Failure

HUANG Sen

（Department of Critical Care Medicine， Xuzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine， Jiangsu

Xuzhou， 221000， China）

Abstract： Objective  To explore and study the significance of acute respiratory distress syndrome （ARDS） severity in the prognosis assessment of multiple organ failure. Methods  From May 2019 to May 2021， 110 patients with multiple organ failure were selected in the department of critical care medicine of Xuzhou hospital of traditional Chinese medicine， Emergency Intensive Care Unit（EICU）were selected as the research object， the severity of ARDS in all patients were determined， and the prognosis of the patients were investigated and given correlation analysis. Results  All patients were followed up until February 2022， with no loss of cases and 20 deaths， and the mortality rate was 18.18 %. The age and mechanical ventilation time of the death group were significantly higher than those of the survival group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The incidence of ARDS in the death group were higher than that in the survival group， and the acute physiology and chronic health evaluation （APACHE II） and clinical pulmonary infection score （CPIS） scores were higher than those in the survival group that compared were statistical significance （P<0.05）. Spearman and Pearson correlation analysis showed that the prognosis of deathwere correlated to the ARDS， APACHE II score， CPIS score， age， mechanical ventilation time（P<0.05）. Multivariate logistic regression showed that ARDS， APACHE II score， CPIS score， age， and mechanical ventilation time were the main factors leaded to death （P<0.05）. Receiver operator characteristic curve （ROC） analysis showed that ARDS evaluated the area under curve （AUC） value of multi-organ failure prognosis and death were 0.918.Conclusion  Multiple organ failures are often accompanied by ARDS， which can lead to poor prognosis. ARDS， APACHE II score， CPIS score， age， and mechanical ventilation time are the main factors leading to the death of patients.

Keywords： acute respiratory distress syndrome; multiple organ failure; prognosis; acute physiology and chronic health score; clinical pulmonary infection score; receiver operator characteristic curve

多脏器功能衰竭（multiple organ failure，MOF）患者在临床上主要表现为休克、急性肝功能衰竭、急性肾功能衰竭、心律失常等，其中50%左右的患者伴随有急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS），严重时可导致患者死亡[1-2]。ARDS的主要临床特征为低氧血症，伴随弥漫性肺部炎症，可导致双肺透光度降低与肺血管通透性增加，可降低肺顺应性[3-4]。近年来重症监护技术提高，降低了高危多脏器衰竭患者的病死率，因此早期诊断对患者的至关重要[5]。临床对MOF的早期识别与判断能够有效提供给临床治疗方法，有助于提高患者的预后，因此需要寻找预测指标[6]。理想的预测指标应具有检测快、特异度和灵敏度高等特征，其中急性生理学及慢性健康状况评分（acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ）与临床肺部感染评分（clinical pulmonary infection score，CPIS）是判定ARDS严重程度的重要量表[7-8]。本文对多脏器功能衰竭患者给予APACHEⅡ与CPIS评分，以明确ARDS严重程度在多脏器功能衰竭预后评估中的意义。现报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

回顾性选取2019年5月～2021年5月江苏省徐州市中医院重症医学科收治的110例多脏器功能衰竭患者为研究对象。按随访终止（2022年2月）时的临床结局分为死亡组和生存组，生存组90例，死亡组20例。本研究得到所有患者或患者家属的知情同意，获得江苏省徐州市中医院医学伦理委员会的批准。

1.2  纳入与排除标准

纳入标准：①符合多脏器功能衰竭的诊断标准[9]（肾脏功能障碍，心、肝、胃肠功能障碍，中枢神经系统功能障碍等）;②年龄18～80岁;③入住ICU时间≥24 h;④初始病因为感染;⑤临床资料完整。

排除标准：①妊娠与哺乳期妇女;②合并传染性疾病患者;③患有先天性畸形的患者;④患有遗传代谢性疾病的患者。

1.3  ARDS严重程度评分

ARDS诊断标准：影像学显示双肺透光度降低，在已知诱因后原有呼吸系统症状加重，排除静水压升高的肺水肿，伴有低氧血症[10]。

APACHEⅡ评分体系包括急性生理学评分（acute physiology score，APS）、慢性健康状况评分、年龄因素评分等3个部分。其中，急性生理学评分指标包括体温、平均动脉压、心率、呼吸、氧合情况（PaO2或AaDO2）、动脉血pH、血清Na+、K+、肌酐、血细胞比容、白细胞计数和Glasgow意识评分等12项;慢性健康状况评分指标按有无心、肺、肝、肾以及免疫功能障碍进行评定;年龄因素评分按下列标准进行：<45岁为0分，45～54岁为2分，55～64岁为3分，65～75岁为5分，>75岁为6分，以上3项相加即APACHE Ⅱ总分。理论总分最高值为71分，分数越高，病情越差[7]。

CPIS涉及的评定指标包括气管吸取物细菌培养、X线胸片浸润影、气体交换指数、分泌物、白细胞计数、体温等，当≤6分表明可以停用抗生素[5]。体温（12小时平均值，℃）：36～38为0分，38～39为1分，>39或<36为2分;白细胞计数（×109/L）：4～11为0分，11～17为1分，<4或>17为2分;分泌物（24h吸出物性状数量）：无痰或少许为0分，中或大量，非脓性为1分，中或大量，脓性为2分;气体交换指数（PaO2/FiO2，kPa）：&gt;33为0分，<33分为2分;X线胸片浸润影：无为0分，斑片状为1分，融合片状为2分;气管吸取物细菌培养：无致病菌生长为0分，有致病菌生长为

1分，两次培养到同一种细菌或者格兰染色与培养一致为2分。CPIS最高分为12分，分数越高，病情越差。

1.4  预后调查

所有患者随访到2022年2月，记录患者的生存与死亡情况。同时记录所有患者的性别、年龄、体质量指数、血常规、机械通气时间等一般资料指标。

1.5  统计学分析

采用SPSS 23.0统计学软件进行数据分析。符合正态分布的计量数据以（x±s）表示，两两对比采用独立样本t检验;计数资料以[n（%）]表示，两两对比采用χ2检验;P<0.05表示差异有统计学意义。计数资料相关性分析采用Spearman相关分析，计量数据相关分析采用Pearson相关分析，影响多脏器功能衰竭患者预后死亡的多因素分析进行多因素logistic回归。应用受试者操作特性曲线（receiver operator characteristic curve，ROC）分析與记录曲线下面积（area under curve，AUC），判定评估价值，检验水准α=0.05。

2  结果

2.1  预后情况

所有患者随访到2022年2月，无流失病例，死亡20例，死亡率为18.18 %。

2.2  一般资料对比

死亡组的性别、体重指数、血红蛋白、中性粒细胞比例、白细胞计数、血小板计数等指标与生存组对比差异无统计学意义（P>0.05），死亡组的年龄、机械通气时间显著明显高于生存组，对比差异有统计学意义（P<0.05），说明年龄、机械通气时间与多脏器功能衰竭患者的生存率有关。见表1。

2.2  ARDS严重程度对比

死亡组的ARDS发生率明显高于生存组，APACHEⅡ评分和临床肺部感染评分明显高于生存组，对比差异有统计学意义（P<0.05），说明死亡组患者容易发生ARDS，APACHEⅡ评分和临床肺部感染评分均显著升高。见表2和图1。

2.3  相关性分析

在110例患者中，Spearman和Pearson相关分析显示，ARDS、临床肺部感染评分、APACHEⅡ评分、年龄、机械通气时间与预后死亡存在明显相关性（P<0.05），说明ARDS、CPIS评分、APACHEⅡ评分、年龄、机械通气时间反映患者的病情状况。见表3。

2.4  影响因素分析

在110例患者中，以预后死亡作为因变量，以ARDS、CPIS评分、APACHEⅡ评分、年龄、机械通气时间作为自变量，赋值情况如下。ARDS：有=1，无=2;CPIS评分>5分=1，≤5分=0;APACHEⅡ评分>20分=1，≤20分=0;年龄>42岁=1，≤42岁=0;机械通气时间>4 d=1，≤4 d=0。多因素logistic回归显示，ARDS、临床肺部感染评分、APACHEⅡ评分、年龄、机械通气时间都为导致患者死亡的主要因素（P<0.05）。见表4。

2.4  评估价值分析

在110例患者中，ROC分析显示，ARDS评估多脏器功能衰竭预后死亡的AUC为0.918。这个结果说明ARDS评估多脏器功能衰竭预后死亡的特异性高。见图1。

3  讨论

多脏器功能衰竭是重症医学科严重临床综合征[11]。多脏器功能衰竭患者多合并各种慢性疾病，发病机制错综复杂，导致预后差[12]。ARDS是指机体严重创伤、感染、休克等疾病后出现的临床综合征，发病率较高，可导致患者合并多器官功能衰竭。本研究患者随访期间无流失病例，死亡率为18.18%。研究表明ARDS参与了多脏器功能衰竭的发生和发展，特别是呼吸系统的病变可使得肺毛细血管通透性增加，促进微血栓的形成[13];还可间接或直接使肺动脉压升高，导致患者预后差[14]。

本研究显示死亡组的年龄、机械通气时间、ARDS发生率、APACHEⅡ评分和CPIS评分显著明显高于生存组。从机制上分析，ARDS早期的病理特征表现为肺顺应性和肺泡通气量下降、非心源性的肺间质和肺泡水肿，随着病情的进展还可发展为肺纤维化、肺毛细血管破裂出血、微血栓形成等，为此早期预测患者预后具有重要价值[15]。ARDS的发生可导致机体处于感染的应激状态，导致炎癥因子的大量释放，进一步加重多脏器功能衰竭的病情，导致患者死亡[16]。应用CPIS评分判断患者的感染情况，目的是减少不必要的抗生素暴露，可帮助临床医师在临床上合理选择抗生素，判定患者的病情，有利于减少药物不良反应与降低治疗费用[17]。APACHEⅡ可为患者病死率的预测与病情评定提供客观的依据，除了可预测患者的预后，也可有效衡量患者病情的严重性。患者年龄越大、机械通气时间越长，其基础疾病更难得到有效控制，也会出现免疫功能障碍，使患者对病变刺激产生耐受或适应，不利于改善患者的预后[18]。

ARDS的治疗原则是防止病情继续发展，对症处理原发疾病。机械通气为ARDS主要的治疗方法，但是长期机械通气也有一定的不良反应，容易出现感染性疾病，比如很多ARDS患者的最终死因是机械通气相关性肺损伤与肺感染等，为此需要配合合理的辅助治疗方法[19]。本研究相关分析显示多脏器功能衰竭患者的有ARDS、CPIS评分、APACHEⅡ评分、年龄、机械通气时间与预后死亡存在明显相关性;多因素logistic回归显示ARDS、CPIS评分、APACHEⅡ评分、年龄、机械通气时间都为导致患者死亡的主要因素。ROC分析显示ARDS评估多脏器功能衰竭预后死亡的AUC值为0.918。从机制上分析，老年患者基础疾病较多，机体免疫力、器官功能下降，多需要长期机械通气，使得患者预后死亡的风险显著增加。ARDS、CPIS、APACHEⅡ评分均可反映患者的整体病情状况，早期对ARDS严重程度进行判定，更有可能使肺功能及早恢复、避免肺组织遭到损害[20]。

总之，多脏器功能衰竭多伴ARDS，可导致患者预后不良，ARDS、CPIS评分、APACHEⅡ评分、年龄、机械通气时间都为导致患者死亡的主要因素，ARDS预测评估多脏器功能衰竭患者预后具有重要价值。

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