王春江，李丽萍，杨 耿

（茂名市中医院骨二科，广东 茂名 525000）

骨髓炎是指由细菌感染引起骨质破坏伴或不伴继发骨质增生的炎症性疾病。胫骨骨折在临床上较为常见。胫骨骨折患者若治疗不当（如在感染未得到控制的情况下即用内固定物进行固定），就易出现胫骨骨髓炎等慢性感染[1]。胫骨骨髓炎的危害和治疗难度均较大，可严重影响患者的生活质量，部分病情严重者甚至需要截肢[2]。近年来，肢体延长术在胫骨骨髓炎的治疗中逐渐得到应用，并取得了较好的疗效[3-4]。腓肠神经营养血管皮瓣可对皮肤软组织缺损部位进行修复，从而可提高创面的抗感染能力，为创面及骨折端的愈合创造有利环境[5]。本文主要是探讨用腓肠神经营养血管皮瓣移植联合肢体延长术治疗胫骨骨髓炎的效果。

1 资料和方法

1.1 一般资料

经我院医学伦理委员会的批准，选择2012 年6 月至2018 年6 月期间我院收治的120 例胫骨骨髓炎患者作为研究对象。其纳入标准是：病情符合胫骨骨髓炎的诊断标准，且均于胫骨骨折手术后发生骨髓炎；骨缺损长度大于6 cm 且骨折端软组织缺损的面积小于8 cm2；病历资料完整、真实、有效；认知功能正常且一般状况良好；其本人（或其监护人、家属）知晓本研究内容，并签署了知情同意书。其排除标准是：合并有恶性肿瘤或严重的心脑血管疾病；患肢存在血管神经损伤；无法耐受手术；术后不能按时接受随访；近期接受过开腹手术；骨髓腔封闭且骨折端存在骨质疏松。随机将其分为对照组和观察组，每组各有患者60 例。在观察组患者中，有男性44 例，女性16 例；其年龄为13 ～67 岁，平均年龄为（45.61±6.81）岁；其病程为3 个月～7 年，平均病程为（3.52±1.17）年；其中，病变位于胫骨中上段的患者有35 例，位于胫骨中下段的患者有25 例。在对照组患者中，有男性46 例，女性14 例；其年龄为12 ～70 岁，平均年龄为（46.75±2.32）岁；其病程为1 ～6 年，平均病程为（3.31±1.06）年；其中，病变位于胫骨中上段的患者有33 例，位于胫骨中下段的患者有27 例。两组患者的一般资料相比，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 术前对两组患者均进行细菌培养和药敏试验。在药敏报告未出来前，临床医生根据自身的经验为患者选用抗生素。待药敏报告出来后，选用敏感性高的抗生素对患者进行抗感染治疗。对患者进行营养支持等辅助治疗，并完善各项术前常规检查。

1.2.2 治疗方法 对对照组患者进行手术清创及抗感染治疗，待创面愈合后对其实施骨移植治疗。对观察组患者进行腓肠神经营养血管皮瓣移植联合肢体延长术，方法是：对患者进行椎管内麻醉，麻醉起效后使其保持仰卧位。沿着患者之前的手术切口做一个切口，取出原来的内固定物，并将已感染的骨质、软组织等清除干净。对病变部位的骨质进行修整，清除窦道。完成上述操作后，对患者的患肢进行固定，固定工具为Ilizarov 环形外固定支架。保持支架垂直于胫骨，同时和骨关节面保持平行。置入2 枚Schanz 螺钉，在预先留出的截骨部位做一个手术切口，将骨干充分显露出来。环形剥离病变部位的骨膜，用骨钻在病变的骨质上进行低速环形钻孔。用骨刀截骨，连接外固定架。在创面上覆盖腓肠神经营养血管皮瓣。皮瓣的设计原则是：根据“点、线、面、弧”的原则，选择患者腘窝中点到跟腱与外踝尖连线中点的连线作为轴心线，沿此轴心线选择外踝上5 cm 作为皮瓣旋转点，以缺损创面大小外扩2 cm作为皮瓣设计的面积。将设计好的皮瓣用龙胆紫标记。术后1 ～2 周，对患者实施肢体延长术，方法是：旋转外固定架延长器上的螺母，使患者胫骨中间的骨段向对侧方向滑移，每天延长的距离约为1.0 mm，延长术要在4 d 内完成。当确保患者骨缺损的两端已完全对接后则停止延长，并采用外固定架进行加压固定。根据患者骨痂生长的情况对支架进行适宜的负重，并在截骨端、原骨缺损端等逐渐愈合后逐步增加负重量，最后拆除外固定架。术后选用敏感性高的抗生素对患者进行抗感染治疗，并指导其进行膝关节、踝关节的功能锻炼。术后每天用75% 的酒精对针道及邻近组织进行消毒，隔天换药1 次，伤口痊愈后拆线。

1.3 观察指标

观察两组患者术后的一般情况（包括随访时间、观察组患者皮瓣成活的情况、切口愈合的情况、X 线复查结果及血生化指标）。术前、术后3 个月、6 个月及9 个月，比较两组患者的美国纽约特种外科医院（HSS）膝关节评分和Baird-Jackson 踝关节评分。HSS 膝关节评分包括功能、肌力、疼痛、活动度、稳定性与屈曲畸形等指标，总分为100 分，患者的评分越高表示其患侧膝关节的功能越好。Baird-Jackson 踝关节评分包括踝关节疼痛、行走能力、稳定性、跑步能力、影像检查结果、工作能力、活动范围等指标，总分为100 分，患者的评分越高表示其患侧踝关节的功能越好。比较两组患者手术前后的骨缺损长度及软组织缺损面积[6]。比较两组患者术后骨愈合的情况及并发症的发生率。依据Paley 功能评分标准将两组患者术后骨愈合的情况分为优、良、可、差4 个等级。优：术后患者的骨折端完全愈合，未出现复发性感染，骨折端成角畸形＜7°，肢体短缩＜2.5 cm。良：术后患者的骨折端完全愈合，未出现复发性感染，骨折端成角畸形＜7°，肢体短缩2.5 ～3 cm。可：术后患者的骨折端基本愈合，未出现复发性感染，骨折端成角畸形为7°～10°，肢体短缩3.1 ～4 cm。差：术后患者的骨折端未愈合，出现复发性感染，骨折端成角畸形＞10°，肢体短缩＞4 cm。优良率=（优例数+ 良例数）/ 总例数×100%。

1.4 统计学方法

用SPSS 20.0 软件处理本研究中的数据，计数资料用% 表示，用χ² 检验，计量资料用均数±标准差（±s）表示，用t 检验，重复测量数据的比较采用重复方差分析，P ＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后的一般情况

术后对两组患者进行9 ～30 个月的随访，平均随访时间为（16.50±5.31）个月，随访期间无患者死亡及发生意外损伤。在观察组患者中，术后有52 例患者皮瓣成活，术后1 个月其切口完全愈合。术后对观察组患者进行X 线复查的结果显示无新病灶出现，无坏死骨、无髓腔变窄，其血沉、C 反应蛋白的水平恢复正常。

2.2 手术前后两组患者HSS 膝关节评分、Baird-Jackson 踝关节评分的比较

术前，两组患者的HSS 膝关节评分、Baird-Jackson 踝关节评分相比，差异无统计学意义（P ＞0.05）。术后3 个月、6 个月和9 个月，两组患者的HSS 膝关节评分和Baird-Jackson 踝关节评分均逐步提升，差异有统计学意义（P ＜0.05）。术后3 个月、6 个月和9 个月，观察组患者的HSS 膝关节评分和Baird-Jackson 踝关节评分均高于对照组患者，差异有统计学意义（P ＜0.05）。详见表1。

表1 手术前后两组患者HSS 膝关节评分、Baird-Jackson 踝关节评分的比较（分，±s）

表1 手术前后两组患者HSS 膝关节评分、Baird-Jackson 踝关节评分的比较（分，±s）

注：* 与对照组比较，P ＜0.05，# 与本组术后3 个月比较，P ＜0.05，$ 与本组术后6 个月比较，P ＜0.05。

组别 时间 HSS 评分 Baird-Jackson 评分观察组（n=60） 术前 61.23±9.54 63.64±9.62对照组（n=60） 61.98±9.48 64.04±9.73观察组（n=60） 术后3 个月 74.51±12.94* 71.43±11.12*对照组（n=60） 68.89±11.81 65.97±11.58观察组（n=60） 术后6 个月 85.61±13.56*# 80.81±13.73*#对照组（n=60） 80.25±12.43# 74.35±12.26#观察组（n=60） 术后9 个月 96.31±15.94*$ 87.43±15.18*$对照组（n=60） 90.51±14.58$ 81.34±14.22$

2.3 手术前后两组患者骨缺损长度及软组织缺损面积的比较

术前，两组患者的骨缺损长度、软组织缺损面积相比，差异无统计学意义（P ＞0.05）。术后，观察组患者的骨缺损长度和软组织缺损面积均小于对照组患者，差异有统计学意义（P ＜0.05）。详见表2。

表2 手术前后两组患者骨缺损长度及软组织缺损面积的比较（±s）

表2 手术前后两组患者骨缺损长度及软组织缺损面积的比较（±s）

注：* 与对照组术后比较，P ＜0.05。

软组织缺损面积（cm2）观察组（n=60） 术前 6.23±1.54 23.64±3.62对照组（n=60） 6.15±1.43 23.41±3.42观察组（n=60） 术后 0.00±0.00* 0.43±0.28*对照组（n=60） 0.98±0.13 5.13±1.23组别 时间 骨缺损长度（cm）

2.4 两组患者术后骨愈合情况的比较

术后，观察组患者中骨愈合情况为优、良、可、差的患者分别有41 例、10 例、5 例、4 例，其术后骨愈合的优良率为85.00%（51/60）；对照组患者中骨愈合情况为优、良、可、差的患者分别有32 例、7 例、12 例、9 例，其术后骨愈合的优良率为65.00%（39/60）。观察组患者术后骨愈合的优良率高于对照组患者，差异有统计学意义（P ＜0.05）。

2.5 两组患者术后并发症发生率的比较

术后，观察组患者中出现针道感染、皮肤疤痕、骨折端未愈合、皮肤过敏的患者分别有2 例、2 例、2 例、1 例，其术后并发症的发生率为11.67%（7/60）；对照组患者中出现切口感染、皮肤疤痕、骨折端未愈合的患者分别有4 例、4 例、4 例，其术后并发症的发生率为20.00%（12/60）。观察组患者术后并发症的发生率低于对照组患者，差异有统计学意义（P ＜0.05）。

3 讨论

胫骨骨折多是由发生交通事故所致。此病患者易出现胫骨骨质与皮肤软组织缺损。胫骨骨折患者若第一次手术时未进行恰当处理，则易导致慢性骨髓炎的发生[7]。临床上在治疗胫骨骨髓炎时既要解决骨及软组织缺损的问题，又要有效控制感染。用抗生素治疗此病的疗效不理想，很难彻底清除病灶。以往临床上常采用人工骨、同种异体骨及带血供腓骨皮瓣移植等移植手术治疗胫骨骨髓炎，但也存在一定的局限性。例如，患者骨吸收重建的时间较长，其自身骨骼需要很长的时间才能适应生物力学材料，且术后感染的发生风险较高[8]。本研究的结果显示，治疗后观察组患者的HSS 膝关节评分、Baird-Jackson 踝关节评分、骨缺损长度、软组织缺损面积、骨愈合情况和术后并发症的发生率等指标均优于对照组患者。提示用腓肠神经营养血管皮瓣移植联合肢体延长术治疗胫骨骨髓炎的疗效较为理想。究其原因主要是，腓肠神经营养血管皮瓣有多套供血系统，其被移植后可与邻近的皮肤血管共同构成一个丰富的血供系统，有利于皮瓣的成活，并增加了创面抗感染的能力，因此可更好地促进患者创面和骨折端的愈合。对患者进行肢体延长术可刺激骨组织细胞的分化与再生，一方面能达到骨延长的目的，另一方面能促进骨折断端的愈合[9]。肢体延长术操作起来相对简单，切口较小，对患者造成的创伤较轻。

综上所述，用腓肠神经营养血管皮瓣移植联合肢体延长术治疗胫骨骨髓炎的效果显著，能有效缓解患者的病情，改善其患肢的功能，且具有创伤小、患者术后并发症少等优点。