夏冉 李志芳 李青

前置胎盘是指妊娠<28周胎盘附着于子宫下段甚至覆盖宫颈内口的妊娠，是围生期产妇及新生儿死亡率升高的重要原因[1,2]。现有指南提出，对于前置胎盘孕妇宜根据临床表现、超声表现决定分娩方式及时机，对于无明显症状的前置胎盘孕妇，推荐妊娠36周后终止妊娠或考虑自然分娩，对于有症状及合并高危因素的孕妇，推荐34～37周终止妊娠[3,4]。无痛性产前出血是前置胎盘的常见症状，主要与妊娠过程中子宫峡部逐渐延展形成子宫下段有关，随着妊娠的进展及宫颈管扩张，附着在下段及宫颈内口处的胎盘发生剥离，此处血窦破裂引起出血，而出血的发生又可刺激子宫收缩及胎盘剥离，引发更为严重的出血[5]。前置胎盘产前出血的孕妇早产、急诊剖宫产率高，并发症如感染、休克、贫血、胎儿生长受限等不良结局的发生率也较高，早期评估产前出血风险非常必要[6,7]。本研究对本院前置胎盘孕妇产前出血情况进行调查，分析产前出血的危险因素并探讨其与妊娠结局的关系，旨在为产前出血的评估、预防提供一定参考。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2017年1月至2021年1月于本院住院分娩的前置胎盘孕妇的资料。根据有无出现产前出血将孕妇分为出血组及无出血组，产前出血诊断标准[8]：分娩孕周≥28周，孕20周后出现因前置胎盘出血导致的生殖道出血，排除阴道炎、宫颈炎、自然流产、胎盘早剥引起的阴道出血。本研究中根据出血次数及出血量进行判定，孕期反复多次阴道出血或一次性大量出血纳入出血组，无出血或1次少量出血纳入无出血组。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：符合《妇产科学(第9版)》前置胎盘标准[8]，依据产前最后一次超声检查结果进行诊断；一般资料、临床资料、妊娠资料完整。排除标准：合并阴道炎、宫颈炎等可能导致产前出血的生殖道疾病者；严重肝肾功能不全者；合并恶性肿瘤者；临床资料不完整者。

1.3 方法 查阅孕妇病例资料，包括：(1)一般资料：年龄、孕次、产次、妊娠合并症、孕期增重情况、宫腔操作情况，其中妊娠合并症主要包括妊娠期高血压、妊娠期糖尿病及妊娠期甲状腺功能疾病；宫腔操作主要包括既往进行清宫、人工流产及宫腔镜检查等宫腔操作，记录宫腔操作总次数。(2)胎盘情况：胎盘位置、前置胎盘类型、前置胎盘主要超声指标等，其中前置胎盘类型分为完全性前置胎盘、部分性前置胎盘、边缘性前置胎盘、低置胎盘；超声指标本研究主要收集宫颈管长度、胎盘边缘厚度及边缘无回声区情况。(3)产妇结局：产后出血、血制品使用情况、子宫保留情况等。(4)新生儿结局：出生体重、Apgar评分、新生儿并发症发生情况。

2 结果

2.1 入组前置胎盘孕妇一般资料情况 符合入组标准的前置胎盘孕妇385例中，年龄<30岁200例，≥30岁185例；孕次：1～2次162例，3～4次188例，≥5次35例；产次：1次169例，2次174例，≥3次42例；合并妊娠期高血压15例，合并妊娠期糖尿病13例，合并甲状腺功能疾病22例；胎盘位置前壁108例，后壁277例；前置胎盘类型：边缘型146例，部分型22例，中央型217例。

2.2 前置胎盘产前出血的影响因素分析 入组385例前置胎盘孕妇中，产前出血162例，产前出血率42.08%。孕妇年龄、孕次、产次、孕期增重、妊娠合并症等资料与产前出血无明显相关性(P>0.05)，宫腔操作次数、胎盘位置、前置胎盘类型及宫颈管长度、胎盘边缘厚度、胎盘边缘无回声区等超声指标与产前出血相关(P<0.05)；多因素分析示，中央型前置胎盘、前壁胎盘是产前出血的独立危险因素，宫颈管长度小、胎盘边缘厚度大是产前出血的独立危险因素(P<0.05)。见表1、2。

表1 前置胎盘产前出血的单因素分析 例

表2 前置胎盘产前出血的多因素分析

2.3 出血及无出血组妊娠结局比较 出血组及无出血组产后出血、子宫切除情况比较差异无统计学意义(P>0.05)；出血组新生儿体重[(2.33±0.74)kg]、Apgar评分[(9.33±0.85)分]低于无出血组，新生儿窒息发生率(14.81%)高于无出血组(6.73%)，组间比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 产前出血及非产前出血妊娠结局比较

2.4 前置胎盘妊娠结局与产前出血的关系 以新生儿体重、Apgar评分、新生儿窒息分别作为因变量，以临床资料作为自变量，在校正其他因素后，数据结果显示，产前出血是影响新生儿体重、Apgar评分、新生儿窒息的危险因素，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4、5。

表4 前置胎盘产前出血与新生儿体重、Apgar评分的关系

表5 前置胎盘产前出血与新生儿窒息的关系

3 讨论

产前出血是前置胎盘的主要表现，可导致早产、贫血，分析产前出血的相关因素可能为早期评估、干预提供参考。本研究结果显示，中央型前置胎盘、前壁胎盘、妊娠终止孕周长、宫颈管长度小、胎盘边缘厚度大是产前出血的独立影响因素。目前认为前置胎盘产前出血的原因主要与妊娠进展导致子宫峡部逐渐形成下段有关，子宫收缩、宫颈管扩张可导致附着在子宫下段及宫颈内口胎盘剥离，血窦破裂出血，引起产前反复出血甚至大出血，因此胎盘位置与产前出血密切相关[9,10]。本研究中产前出血孕妇中央型前置胎盘比例最高，可能为该类型更易受到宫颈管扩张的影响，而边缘型前置胎盘与之相反，往往在妊娠晚期或临产前才发生出血，出血量较少[11,12]，既往针对不同类型前置胎盘产前出血情况的调查研究也显示，中央型前置胎盘大多数在妊娠中期末出现出血，可表现为反复出血，且出血量较大，边缘型前置胎盘出血较晚，部分型前置胎盘出血量在两者之间，低置胎盘出血量与胎盘距离宫颈口距离相关[13]，本研究中未见低置胎盘孕妇，因此未进行研究。宫颈管长度小、胎盘边缘厚度大是子宫内部结构的超声指标，本研究中胎盘边缘增厚是产前出血的危险因素，分析其原因，胎盘增厚可能提示胎盘边缘及蜕膜下血流更为丰富，随着妊娠进展，较厚的胎盘更易与胎先露摩擦，增加产前出血风险[14,15]。宫颈管长度是提示宫颈外展程度的指标，子宫下段形成，宫颈管消退可导致胎盘附着处剥离，引发出血，因此宫颈管长度小也是产前出血的因素[16,17]。既往国外学者研究证实，中央型前置胎盘孕妇宫颈管长度≤30 mm 者产前出血发生率(51.40%)高于长度>30 mm者(21.10%)[18]，本研究也证实这一点。既往国外有学者提出，对于28～32周的无症状前置胎盘孕妇可测定宫颈管长度及胎盘边缘厚度，宫颈管长度>30 mm、胎盘边缘厚度≤10 mm可期待治疗至37周后妊娠，宫颈管长度≤30 mm、胎盘边缘厚度>10 mm考虑有产前出血的风险，可对症给予促胎肺成熟药物，提前终止妊娠[18]。针对上述存在危险因素的孕妇，如前壁胎盘、中央型前置胎盘、宫颈管长度小、胎盘边缘厚度大的孕妇要警惕大出血风险的发生，尽量早期给予一定干预，避免进行急诊手术。

本研究前置胎盘孕妇有产前出血组新生儿体重、Apgar评分低于无出血组，新生儿窒息发生率高于无出血组，提示产前反复出血或大出血可影响胎儿生长发育。结合产前出血的处理措施及特点，产前出血前置胎盘孕妇多需早期终止妊娠，胎儿发育较差；另外合并产前出血的孕妇多存在贫血，可影响胎儿的宫内发育[19,20]。既往姜子燕等[21]开展的研究证实，产前反复出血前置胎盘孕妇低体重初生儿、新生儿窒息风险增加，OR值分别为7.982、3.379；国外也有类似研究证实产前出血孕妇新生儿体重较轻、宫内窘迫发生率较高[22]。本研究中产前出血组及产后出血组母体妊娠结局如产后出血、子宫切除发生率未见明显差异，原因可能为当前对于前置胎盘孕妇处理多根据不同病情进行个体化治疗，在超声下评估风险，进行择期剖宫产手术[23]；手术过程中采用缩宫素、子宫动脉栓塞等预防出血的措施，降低产后大出血及子宫切除率[24]。

综上，前置胎盘孕妇产前反复出血、大出血发生率较高，胎盘情况、宫颈口长度等因素与产前出血发生密切相关，在临床中要积极做好产前出血风险的评估，严密监测出血并给予针对性干预措施；产前出血与胎儿发育情况相关，在临床中对于有产前出血风险的孕妇要早起给予出血预防，纠正出血引起的贫血，降低因产前出血引起的胎儿发育不良，提高围生儿结局。