刘晓 梅永霞通讯作者 陈军星 辛巧娜 陈宁

（1 郑州大学护理与健康学院 河南 郑州 450052；2 河南省滑县人民医院 河南 安阳 456400）

脑卒中又称中风，在过去的30 年里，我国的脑卒中负担有所增加，已成为成人致死和致残的首位病因，其中农村地区中风负担尤其重[1]。除导致肢体功能障碍外，脑卒中幸存者还会产生一系列心理问题，最常见的是卒中后抑郁（PSD）和卒中后焦虑（PSA），而相比城市居民和非体力劳动者而言，农村居民、体力劳动者更容易患上PSD[2]。这些负性情绪与身体和认知恢复、功能结果和生活质量的进一步恶化密切相关，并会显著增加神经血管事件复发的机会[3]。接纳承诺疗法（ACT）作为第三代认知行为疗法代表之一，已初步应用在脑卒中患者之中，但对农村地区脑卒中患者效果如何仍需进一步探讨。

1 方法与资料

1.1 研究对象

便利选取某三级医院神经内科于2021 年6 月至11 月收治的农村脑卒中患者，将其根据病区随机分成试验组和对照组，每组各2 个病区。最终试验组纳入32 例患者，对照组纳入33 例患者，两组患者的一般资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

患者纳入标准：（1）符合《中国脑血管病防治指南》[4]中脑卒中诊断标准；（2）年龄18～75 岁，户口为农村地区，并每年于农村地区居住时间超过6 个月；（3）意识清楚，能独立或在研究者帮助下完成数据收集及干预；（4）拥有智能手机，能熟练使用微信APP；（5）初中及以上文化程度，病人健康问卷（PHQ-9）评分5～19 分，抑郁程度为轻度、中度、中重度；（6）知情同意，自愿参加本研究。

排除标准：伴有其它严重疾病或服用精神类药物的患者。

1.2 方法

组建干预团队，成员包括心理护理专家1 名、护士长4 名、神经内科医师1 名、脑心健康管理师1名、责任护士3 名。检索电子文献数据库,查阅相关书籍、网络视频资料，结合相关理论，考虑当地社会文化背景。干预时间为6 周，共进行7 次，每次持续时间约为45min～60min。首次干预形式为床边一对一，第二次、第三次为小组干预，第四次及以后的干预形式依据情况而定。如患者仍未出院，行床边一对一干预，如患者出院，则采取入户随访和微信视频一对一指导相结合的方式，鼓励患者在干预期间每天进行相关正念练习。

干预内容如下：（1）第1 次（第1 周）：干预主题为“认识你我”，研究者自我介绍，询问患者发病情况、家庭背景及照顾者基本资料，引导患者表达自己内心感受，回忆过去面对问题的处理方法、效果及对自身的影响，引导进行正念呼吸练习。（2）第2 次（第1 周）：干预主题为“不再逃避、勇敢接纳”，引导患者分享自己的患病经历、发病症状及对疾病相关知识的了解，鼓励患者表达对疾病的体验，对有益于疾病治疗的想法和行为进行肯定，使用“与怪兽拔河”隐喻、“流沙”隐喻让患者明白对疾病的担忧是正常的，越逃避挣扎反而会越强化这些负性情绪和想法。（3）第3 次（第2 周）：干预主题为“他就是他、保持距离”，询问患者对疾病的看法，协助患者判断他们想法的有效性，评估患者与自身想法的状态，指导患者有负性想法的时候前面加一句“我注意到我现在有这样一个想法……”，从不良想法中脱离出来；引导患者进行“随溪流漂流的落叶”正念练习，鼓励患者用这些方法应对任何不良感受、想法或情绪。（4）第4 次（第3 周）：干预主题为“接触当下、欣赏风景”，指导患者正念呼吸，描述当下大脑有什么想法；网上搜索美景图片或舒缓音乐，和患者一起欣赏；从视嗅触听感觉认真观察并描述身边的3 件物品，全心全意体验当下。（5）第5 次（第4 周）：干预主题为“我思我在、以己为景”，让患者随心所欲对自我描述，简单介绍“3 个自我”；用“天气与天空”隐喻、“戏台”隐喻帮助患者理解“观察性自我”，进行“过程的你”练习，让患者明白思考的自我和物理的自我不断变化，但观察性自我在那里永不变，内心一直有一个安全的地方不会受到伤害。（6）第6 次（第5 周）：干预主题为“澄清价值、立刻行动”，使用“指南针”隐喻向患者介绍价值和目标的不同，询问患者的兴趣爱好、梦想、榜样、开心的记忆、有成就感的事情；在靶心图上画下自己现在的状态；引导患者想象如果没有疾病影响，未来理想的生活是什么样的，让患者明白“健康的生活方式”或“保持身体健康”本身就是一种价值，根据患者情况帮助制定目标，承诺立即行动。（7）第7 次（第6 周）：干预主题为“温故知新、为所应为”，回顾ACT 的6 个治疗过程；询问并解答患者的疑惑，再次检验价值、承诺行动；对干预过程进行总结。

1.3 观察指标

1.3.1 病人健康问卷（PHQ-9）。是Spitzer 等[5]编制出来的抑郁评估工具，量表包括9 个条目，评分从0 分（完全不会）到3 分（几乎每一天），得分范围为0～27 分，得分越高，其抑郁程度越严重，被专家推荐为评估脑卒中患者抑郁情况的工具[6]。

1.3.2 广泛性焦虑量表（GAD-7）。是由Spitzer等于2006 年开发的一个用来评估焦虑情况的量表，该量表共7 个条目，采用Liket4 级计分法，0 分代表“完全不会”，3 分为“几乎每天”，总分越高，表示焦虑越严重。中文版由何筱衍等[7]引入，在我国患者应用后表明有较好的信效度。

1.4 数据分析

采用IBM SPSS Statistics23.0 软件进行数据的整理,由于资料间存在相关性，采用重复测量资料的方差分析，并分析时间和分组的交互效应,以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组农村脑卒中患者不同时间抑郁评分的比较 如表1。

表1 两组农村脑卒中患者不同时间抑郁评分的比较

2.2 两组农村脑卒中患者不同时间焦虑评分的比较 如表2。

表2 两组农村脑卒中患者不同时间焦虑评分的比较

3 讨论

本研究基于ACT 构建心理干预方案，从患者病情稳定后即开始进行心理干预。结果显示，干预组农村脑卒中患者的抑郁、焦虑评分均有所下降，说明ACT 能改善患者的负性情绪。关系框架理论（RFT）是接纳承诺疗法的理论基础，RFT 认为人类主要心理问题的产生，源于人们直接经历的偶然事件和认知或语言发生交互作用，导致认知融合和经验性回避，这两者会造成来访者不能对当下时刻进行客观及真实的体验，并对概念化的自我形成依恋。而农村脑卒中患者常由于肢体功能障碍、缺乏疾病相关知识等，容易将脑卒中与“瘫痪”“自己是家人的负担”联系在一起，无法客观理智地对疾病和当下进行分析[8]，形成心理僵化，产生负性情绪。ACT 不直接修正负面想法或与消极体验进行抵抗，而是通过隐喻手法将负性情绪和想法解离出来，减少认知融合，促进个体在面对逆境时关注有价值的个人目标并采取相应的有效的行动，最终为产生疗效而带来红利[9]。此外，ACT 还包含多种正念练习，其改善焦虑、抑郁症状的作用机制可能为：一方面正念减压训练可能有调控机体内分泌系统的作用，另一方面正念呼吸、正念康复锻炼又可以使个体充分接触当下，正确地认识疾病带来的躯体功能障碍[10]，而非产生不必要的消极想法或负性情绪，最终缓解了农村脑卒中患者的抑郁、焦虑症状。

但从结果的进一步分析中可见，在干预后1 个月时，两组农村脑卒中患者的抑郁和焦虑评分均有所回升，可能原因是在非干预的状态下患者的心理负担随着时间延长有所加重，也有可能是ACT 在实施完毕一段时间后对减轻患者负性情绪的效果有所下降。对脑卒中患者来说，无论是二级预防中对危险因素的干预与治疗还是三级预防中的康复锻炼，都需要花费较长的时间，在此过程中，患者易产生疲乏、倦怠心理，而当短期内看不到明显效果时，患者难免会心情低落或对未来感到无望，继而再次产生经验性回避行为和负性情绪。当前家庭与社区在脑卒中患者的预防和康复中占据了越来越重要的地位，可考虑结合本研究结果，联合患者照顾者形成更完善、有效的干预方案。此外，ACT 对农村脑卒中患者的长期效果如何，还需进一步验证。