李珊 李金明 陈绛青通讯作者 赖启南 任慧芳

（1 南昌市第九医院感染二科 江西 南昌 330002；2 南昌市第九医院检验科 江西 南昌 330002）

继发性肺结核（TB）和艾滋病病毒（AIDS）合并感染是临床诊断上十分棘手的问题，一旦发生合并感染则是临床预后不佳的主要驱动因素。据报道，结核病是艾滋病毒感染者死亡的一个主要原因，2011 年全球有43 万结核分枝杆菌/艾滋病病毒双重感染患者（TB/AIDS 双感染患者）死亡，TB/AIDS 双感染患者的死亡率是普通结核患者的21～34 倍[1]。改善结核病/艾滋病毒合并感染的检测方式可以促进这两种情况的早期治疗，并对治疗结果产生积极影响[2]。但TB/AIDS 双感染患者的临床表现不典型，肺部影像学不特异，痰涂片找抗酸杆菌阳性率低，在基层医院易漏诊、误诊，是目前面临的主要困难[3]。Gene Xpert MTB/RIF 检测是一种实时PCR 检测，是一种设计锁定、全盒内测试，研究已证明了其检测肺结核的快速性、精准性。但由于Gene Xpert MTB/RIF检测在TB/AIDS 双感染患者中的研究十分缺乏，本研究旨在通过与其它3 种临床常用的检测方法对比，探讨Gene Xpert MTB/RIF 在TB/AIDS 双感染患者中的诊断价值，以期为临床提供指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年～2021 年在南昌市第九医院感染科就诊的40 例AIDS 感染合并肺结核患者，与同期40 例非AIDS 肺结核患者同时行Gene Xpert MTB/RIF、BACTET MFIT 960、T-SPOT、抗酸染色涂片法检测，对结果进行分析比较。入组患者均需要签署知情同意书，且本研究经医院伦理委员会批准。最终符合入组的患者80 例。AIDS/TB 组中男22例，女18 例，平均年龄（42.7±13.9）岁；TB 组中男19 例，女21 例，平均年龄（46.4±12.3）岁。

诊断标准：艾滋病的诊断标准参照《中国艾滋病诊疗指南（2018 版）》[4]，肺结核的诊断参照《肺结核的诊断指南》[5]。

TB 组纳入标准：（1）具备继发性肺结核影像学表现特征者；（2）2 份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性者；（3）分枝杆菌培养阳性、菌种鉴定为结核分枝杆菌复合群者；（4）结核分枝杆菌核酸检测阳性者；（5）肺组织或肺外组织病理学检查证实为结核病变者；（6）年龄＞18 周岁者；（7）知情同意、具有配合检查意愿者。

AIDS/TB 组纳入标准：（1）符合TB 组的纳入条件者；（2）HIV-antibody（+）和HIV 补充试验（+）者。

排除标准：（1）免疫相关制剂正使用者；（2）合并其他免疫系统疾病者；（3）合并其他病原体、严重感染者。（4）排除其他肺部疾病如肿瘤等者；（5）排除合并严重高血压、糖尿病等其他慢性病患者。

1.2 研究方法

1.2.1Gene Xpert MTB/RIF 检测。取研究对象1份晨痰，按规范操作程序进行Acetylcysteine 消化处理，随后用1.1ml 的磷酸盐缓冲液作为底液将消化完成后的菌液重悬于其中，取0.5ml 用于Gene Xpert MTB/RIF 系统检测，纯化的核酸、单个样品和定量PCR 扩增测定被整合在一个封闭的系统中。然后用超声波对样品进行破碎，将内部的DNA释放到一个由阀门驱动的封闭流动系统中。然后清洗、纯化、浓缩来自不同流动细胞的DNA，并将其加入定量PCR 室，与PCR 反应试剂混合进行定量PCR 扩增。样品在试剂盒侧面进行了条码化处理，从洗过的样品中取出1ml，放在带螺旋盖的预处理管中，作为样品管使用。打开样品处理液瓶，将其放入试管中，密封瓶盖子，将试管摇晃20 次（旋涡混合器中摇晃20s）。让试管在室温下放置15min 之后在再次依照前面的方法摇动试管，使其液化。然后打开管子，用无菌吸管吸入2 毫升已净化的液体。并加入到Gene Xpert 系统中检测，标本上需要加入带有标本条形码，试剂盒盖子上需要加上试剂盒条形码，在计算机系统中扫描标本条形码和试剂盒条形码，打开设备的闪光灯，该套件被放置在模块中进行自动测试。将试剂盒放在模块托盘中进行自动测试，2 小时后反应结束时在测试窗口下获得结果。

1.2.2 T-SPOT 检测方法。在给予患者适当关怀后，伸展患者的手臂，在肘窝处抽取患者8～10ml 外周静脉血，之后置于肝素抗凝管中2 个工作日之后出结果。第一天进行外周血核细胞提取，细胞计数仪计数，加样，过夜培养之后，第二天加入酶标二抗工作液，洗版，显色然后再次洗板后，烘干经显色反应之后，可进行读数核对结果。须对斑点进行计数，一个斑点代表一个细胞，计算出抗原特异性的效应T细胞频数，从而判断结核分枝杆菌感染情况。Gene Xpert MTB/RIF 及试剂盒和T-SPOT 试剂盒购自上海原鑫生物有限责任公司，BACTEC MGIT 960检测系统采用美国BD 公司的全自动分枝杆菌培养监测仪，抗酸染色涂片采用合肥思润生物科技有限公司。

1.3 观察指标

各组病例均行Gene Xpert MTB/RIF、T-SPOT、BACTET MFIT 960 和抗酸染色涂片检测，以结核分枝杆菌培养（+）为金标准计算各种检测方法的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值并比较不同CD4+T 水平对诊断的影响。将结核分枝杆菌培养（+）的人群定义为a，结核分枝杆菌培养（-）的人群定义为b，由4 种检测方式检测为（+）的人群定义为c，4 种检测方式检测为（-）的人群定义为d，计算公式：敏感性=a/（a+c），特异性=d/（b+d），阳性预测值a/（a+b），阴性预测值=d/（c+d）。

1.4 统计学分析

采用SPSS 21.0 软件进行统计学分析，计量资料用均数±标准差（）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料用率表示，组间比较采用X2检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者不同检测方法的阳性率比较

两组患者不同检测方法的阳性率比较结果见表1。总体阳性检出率上，TB 组均高于AIDS/TB 组，但两组间无统计学差异（P＞0.05）。AIDS/TB 组中，阳性检出率最高的是T-SPOT 法（80%），与Gene Xpert MTB/RIF 法相比无统计学差异（P=0.133），较其余两种方法有统计学差异（P=0.009 及0.002），抗酸染色涂片法阳性检出率最低仅有47.5%。TB 组中阳性检出率最高的是T-SPOT 法，与Gene Xpert MTB/RIF 法相比无统计学差异（P=0.264），但与BACTET MFIT 960 法和抗酸染色涂片法相比有统计学差异（P=0.022 及0.007）。

表1 两组患者不同检测方法的阳性率比较（%）

2.2 CD4+T 淋巴细胞计数表达水平与不同检测方法的阳性率

在AIDS/TB 组的40 例患者中，组间比较显示，4 种方法的阳性率差异均无统计学意义（P＞0.05）。依据CD4+T 表达水平分组，组内比较显示在≥200个/μL 组中，Gene Xpert MTB/RIF（57.50%）及T-SPOT（60.00%）的阳性率较高，但与BACTET MFIT 960 及抗酸染色涂片法检测的阳性率相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。在＜200 个/μL 组中，BACTET MFIT 960（47.50%）及抗酸染色涂片法（50.00%） 检测阳性率较高，但与Gene Xpert MTB/RIF（42.50%）及T-SPOT（40.00%）的阳性率相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 不同CD4+T 水平艾滋病合并患者继发性肺结核4 种检测方法结果（%）

3 讨论

AIDS 最常见的机会性感染就是TB，二者合并感染后常互相作为促进因素，使病情发展进入恶性循环，其流行病学典型表现就是合并率高，致死率高，但临床表现却又不典型。其各类症状、体征、实验室及影像学表现与普通肺结核表现不一致，误诊、漏诊率高。故临床上对AIDS/TB 尽早明确诊断，及时规范治疗的需求愈发迫切。目前在基层医院，肺结核的检测方法有限，基本限于痰培养、TSPOT 法、BACTET MFIT 960 或者痰涂片找抗酸杆菌，它们均有一定的局限性从而限制了临床的开展，如痰涂片找抗酸杆菌操作虽然简单，但检出率低，阳性率仅40%左右，且涂片检出不能分辨活菌、死菌，不能鉴别结核分枝杆菌或非结核分枝杆菌；BACTET MFIT 960 检测法在实际检测中需将无菌标本放入有放射性14CO2的培养瓶中，其底物可能存在放射性物质，不可避免造成环境污染，且检测昂贵，局限了在临床中的普及。因此，目前的医院需要高敏感性和特异性，快速、简单，对使用技术要求不高的结核病诊断方法。

综上所述，Gene Xpert MTB/RIF 用于对结核分枝杆菌/艾滋病病毒双重感染患者的诊断效能突出，诊断速度较快，具有临床推广价值。