朱亚如，张佳伟，韩沛恩，王清波，傅虹桥，杨 莉

(北京大学公共卫生学院/北京大学医学部卫生政策与技术评估中心，北京 100191)

公平性是卫生服务系统绩效的核心目标之一。卫生服务的公平性是指社会成员以需要为导向获得卫生服务，而不是取决于其社会地位、收入水平等因素[1]。既往研究表明，我国卫生服务利用存在诸多不公平的现象[2-4]，年龄、婚姻状况、受教育、收入、医疗保险、自评健康状况等因素均会对卫生服务利用产生一定程度的影响[5]。当前针对卫生服务利用公平性和影响因素的研究较多，而在此基础上进一步通过集中指数分解研究各种因素对不公平贡献程度的研究相对较少。本研究旨在通过对佛山市卫生服务调查数据分析，了解佛山市居民卫生服务利用水平、公平性以及影响因素，并为进一步改善卫生系统公平、提升居民健康水平提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本文利用2018年全国第六次卫生服务调查佛山市地区样本数据。调查采用多阶段整群随机抽样，共抽取佛山市三水和顺德2个区，共计10个街道，1200户家庭，3480名居民。本研究主要涉及个人情况调查表中居民人口与社会经济学特征以及居民卫生服务利用相关情况，将15岁及以上居民共计2976人纳入分析。

1.2 研究方法

1.2.1 卫生服务利用

以两周就诊率、年住院率作为卫生服务利用指标。指标公式如下：

两周就诊率=两周就诊人次/调查人数×100%

年住院率=年住院人次/调查人数×100%

1.2.2 影响因素分析

通过Anderson模型将卫生服务利用的影响因素分为倾向特征、促进因素和需要因素3个维度。倾向特征指疾病发生前倾向于利用卫生服务的人群特征，与医疗卫生服务利用并非直接相关，主要包括人口学特征、家庭社会结构和健康信念特征，本研究选取年龄、性别、婚姻状况和受教育程度4个指标。促进因素包括可利用的个人、家庭资源和社区资源，指获取医疗卫生服务的必要条件，选取家庭收入水平、是否有社会医疗保险2个指标。需要因素主要用于衡量感知的卫生服务需要，是导致医疗卫生服务利用的前提和直接因素[6]，纳入了自评健康状况和是否有慢性病2个指标。

以两周就诊次数和年住院次数为因变量，上述Anderson模型中纳入的所有影响因素为自变量，利用多因素Tobit回归对卫生服务利用的影响因素进行分析，P<0.05表示差异有统计学意义。

1.2.3 集中指数分解法

本研究利用Wagstaff[7]提出的集中指数分解法对卫生服务利用的不公平程度进行研究。集中指数(Coincidence Index，CI)大小为集中曲线和绝对公平线之间面积的2倍。集中指数曲线可以在总体上反映人群卫生服务利用的公平性，横轴表示经济水平由低到高累计百分比，纵轴代表人群卫生服务利用的百分比。

其中h代表两周就诊人次和年住院人次，r代表家庭年人均收入。CI取值范围为-1～1，其值为负数表示卫生服务利用偏向低收入人群，正数代表倾向于高收入人群，绝对值越接近0，表示利用越平均。

本文所有统计结果均采用STATA 15.1进行分析。

2 结果

2.1 基本特征

2976名研究对象中，男性和女性分别占50.17%和49.83%；年龄结构中，老年人口占比较高，65岁及以上年龄组有596人(20.03%)；受教育水平以小学及以下居民居多，共计1801人(60.52%)；有社会医疗保险的居民为1718人，占57.73%；收入水平较低和最低占40.42%，中等和较高占43.15%；40.96%的人自评健康状况为较差；慢性病患者727人(24.43%)。见表1。

2.2 居民卫生服务利用

对居民卫生服务利用情况进行分析，两周就诊1067人次，就诊率35.85%。年住院356人次，住院率为11.96%。年龄较大、已婚、文化水平低、无社会医疗保险、收入水平低、自评健康状况较差、慢性病患者卫生服务利用率更高，差异有统计学意义(P<0.05)。55岁及以上居民卫生服务利用大幅增加，65岁及以上居民两周就诊率、年住院率分别达到86.6%、25.17%。收入水平最低组的两周就诊率是最高组的3倍，年住院率是最高组的2倍。自评健康状况较差组两周就诊率、年住院率分别为62.67%、18.54%，慢性病患者两周就诊率、年住院率分别为109.63%、27.65%，见表1。

表1 不同社会特征居民卫生服务需求和利用情况

2.3 卫生服务利用公平性分析

利用集中指数对居民两周就诊和住院服务利用的公平性分析，结果提示门诊、住院服务利用集中指数均为负值(两周就诊次数CI=-0.20；年住院次数CI=-0.11)，卫生服务利用更多地集中在低收入人群，且门诊服务利用对低收入人群的倾向程度大于住院，见图1、图2。

图1 门诊服务利用集中曲线

图2 住院服务利用集中曲线

2.4 卫生服务利用的影响因素分析

经单因素分析，表2中两周就诊率和年住院率纳入的影响因素均存在显著的统计学意义，受篇幅所限文中不再具体展示。对两周就诊率多因素分析可知，倾向因素中，两周就诊率随受教育程度升高而降低。初中、高中及以上文化水平的居民两周就诊次数与小学及以下文化水平组就诊次数相比分别减少0.11次(P<0.01)和0.16次(P<0.01)。促进资源中，参加社会医疗保险的居民两周就诊次数比未参与社会医疗保险的居民少0.08次(P<0.01)；收入水平越高就诊率越低，较高、最高收入组两周就诊次数比最低组分别少0.09次(P<0.05)和0.13次(P<0.01)。需要维度中，自评健康状况一般和较差的居民两周就诊次数分别比自评健康状况较好的居民多0.11次(P<0.01)和0.22次(P<0.001)；慢性病患者两周就诊次数比非慢性病患者的多0.59次(P<0.001)。从分解集中指数来看，受教育水平、收入状况和是否有慢性病对总集中指数的贡献率较大，分别为68.98%、180.79%和115.04%，此3项均促进了低收入人群对卫生服务的利用。而性别、婚姻状况等倾向因素和是否参与社会医疗保险对公平性影响较小(<20%)，见表2。

对年住院率多因素分析可知，倾向因素中女性和已婚群体年住院次数显著偏高。在促进资源中，参加社会医疗保险的居民年住院次数比未参保居民平均边际效应低0.03次(P<0.05)。在需要维度，慢性病患者年住院率比无慢性病患者高0.12次(P<0.001)。从分解集中指数来看，除受教育水平外其他因素对住院服务利用不公平的贡献率为正值，其中婚姻状况、收入和是否有慢性病对促进低收入人群住院服务利用的贡献程度较大，分别为162.82%、377.33%、249.00%，见表2。

表2 基于多因素Tobit模型的卫生服务利用影响因素分析

3 讨论与建议

3.1 回归分析结果结合集中指数分解可以提供更为充分信息

回归分析可以得到不同特征人群组间卫生服务利用的差异，解释与社会人口学特征以及经济地位等有关的卫生服务利用的不公平，但是回归分析的局限性在于不能捕捉到各项因素对不公平的贡献程度。而通过集中指数分解可以弥补这一缺陷，进一步解释各种影响因素造成这种不平等的程度，发现主要因素[8]。本研究在多因素Tobit回归分析的基础上进行集中指数分解，探究造成卫生服务利用不公平的主要影响因素，即婚姻状况、教育水平、收入状况和是否有慢性病等。通过识别这些因素可以为不同群体的患者提供更有针对性的政策覆盖，进一步提升该地区卫生服务的公平性。因此，对于卫生服务利用和健康公平性等类似研究，在回归分析的基础上进行集中指数分解分析，可以使研究更具应用价值，为制定干预政策提供依据，有的放矢，提高政策效率。

3.2 收入水平不再是阻碍居民卫生服务利用的原因

佛山市居民两周就诊率和年住院率集中指数和多因素回归均提示，低收入人群对卫生服务利用更多，且集中指数分解提示，收入对卫生服务利用不公平的贡献程度较大。这与关于国内其他地区“收入水平较高的居民对卫生服务利用更多”的研究结果不同[9-11]，但和针对北京市住院服务利用率的研究结果较为一致[12]。有研究表明[13，14]居民收入水平与健康状况呈正相关，与疾病发病率呈负相关，个人的社会经济地位指数每增加一个单位，健康状况良好的优势增加0.4%。其机制主要表现为社会经济地位越高的人越倾向于拥有和维护健康的生活方式，进而对健康水平产生影响。而本研究结果发现不同于以上结果的“逆向”服务利用状况。通过访谈和文献分析，笔者认为这是由于佛山市卫生服务利用公平性较好，卫生服务利用不再完全取决于个人经济水平，而是更多地以需求为导向。由于收入水平较低的群体健康意识较低，因此其健康状况可能相对较差，对于卫生服务的需求相应较高，进而转化为实际的就医行为。

3.3 佛山市医保实际覆盖率偏低，未参保/享受报销人群面临更高的健康风险

本研究中参加社会医疗保险的居民两周就诊率和年住院次数比未参保居民平均边际效应分别低0.08次和0.03次，即未参保居民卫生服务利用率更高。被调查居民社会医疗保险的参保率仅为57%，远远低于同期全国范围内95%的参保率[15]。笔者认为参保率低与佛山市人口结构相关，发达的民营经济吸引了大量流动人口，由于异地无法报销、报销水平低或报销手续繁琐等多重原因，使得部分在异地有医保的流动人口无法享受到基本医疗保险的优惠政策，并被误认为未参保。相关研究表明，我国东部地区流动人口户籍地城乡医保占比超过半数，就医、报销更为方便可以提高流动人口城镇职工保险的参保率[16]。未参保居民卫生服务利用率更高，还可能是由于需求导致的。未参加本地医保的人群多为收入水平较低且从事劳动强度大的体力活动的流动人口，这种工作特征带来了更高的健康风险[17]，进而产生了更高的卫生服务需求。因此对吸引流动人口较多的发达城市，应加快改善医疗保险制度的衔接，推进异地医保险实时结算，使更多流动人口享受到基本医疗保险的福利政策。同时，推进行之有效的健康教育和健康促进措施，促进全民健康水平提升。

3.4 慢性病已成为卫生服务利用的重要影响因素

在控制其他因素不变的条件下，慢性病患者两周就诊次数比非慢性病患者高0.59次，年住院率比无慢性病患者高0.12次，慢性疾病的存在对获得公平的医疗服务产生了显著的正向影响。这与之前的研究结果基本一致[18]，需求因素对慢性病患者的两周就诊率影响最大[19]。人均年收入水平较低的慢性病患者卫生服务利用率更高，可能与经济水平较高者往往于两周前就诊，遵医嘱或健康水平较好有关[18]。目前佛山市慢性病患病率为24.43%，且相关危险因素(如不良生活习惯、环境污染、职业暴露等)依然存在，已成为威胁居民健康的主要疾病类型。因此，将疾病预防关口前移，通过消除或减少慢性病相关危险因素降低发病率[20]，以及通过健康教育提升居民健康素养，对于减轻慢性病危害至关重要。另一方面需要注重提升医疗机构对慢性病患者的疾病管理水平，尤其应对低收入慢性病患者群体加强关注。强化基层医疗机构公共卫生和基本医疗的两个“网底”功能，落实家庭医生居民健康守门人的责任，探索通过组建家庭医生团队、医护“一对一”等慢性病健康管理模式，提升慢性病精细化管理，切实减轻慢性病疾病负担。