梁杨 党洪胜 刘世维 胡军

病人，男性,49岁。左侧孟氏骨折术后20年骨折不愈合于2021年1月入院。病人于20年前不慎摔伤左肘部，伤后即行手术治疗(具体术式不详)，术后无特殊不适，恢复出院。未感左肘部特殊不适。近半个月来左肘部皮下异物突出并压痛，左肘关节屈伸活动正常，行左肘部X线片检查(图1)：左陈旧性孟氏骨折术后，左尺骨骨不连，左桡骨小头脱位并内固定物脱出 ，未行特殊诊治 。体格检查：左前臂可见陈旧性手术瘢痕，左尺骨近端可触及皮下隆起，伴压痛明显；左肘关节屈伸活动正常，左肘关节旋转功能受限，旋前70°，旋后60°，左上肢末梢血循、运动、感觉未见异常。既往史：自诉20年前左肘部因外伤曾于外院行手术治疗，否认高血压、糖尿病、心脏病、乙肝结核等病史，否认食物药物过敏史。

图1 术前左前臂X线片检查：左尺骨骨不连、桡骨小头脱位并内固定物脱出

左肘部三维CT重建检查证实上尺桡关节脱位，诊断:陈旧性孟氏骨折术后 ；左尺骨骨不连 。决定采用在臂丛和连续硬膜外麻醉下行左尺骨切开取出内固定+取髂骨植骨钢板再固定术：(1)通过尺侧腕屈肌和伸肌之间的经典外侧入路，取左肘部切口，长约10 cm，逐层分离皮下，小心分离显露螺钉与钢板，依次取出；(2)术中见左尺骨近端增生肥大、异位骨化，远端变细，骨折断端硬化，髓腔封闭，并充满瘢痕组织；(3)清除骨折断端瘢痕肉芽组织，咬骨钳咬除硬化骨，打通髓腔，松解周围软组织，用撑开器将骨折断端撑开，并用复位钳复位骨折端，术中透视见桡骨小头复位良好，骨折端位置可，重建钢板固定；(4)测量尺骨缺损的长度约2 cm,取髂骨长度为6 cm，将髂骨块制作成凸状并套接在断端缺损的区域，再置入螺钉对尺骨及凸状髂骨板联合固定,术后第一天复查可见桡骨小头复位(图2)。术后以长臂石膏托固定前臂于中立位4周，术后8周复查提示骨折愈合良好，桡骨小头无反复性脱位(图3)，肘关节活动度正常。

图2 术后1天X线检查，骨折对位良好，关节复位良好

图3 术后2个月断端对位对线可，可见大量骨痂生长，肱桡关节对位可

讨论Giovanni[1]首次发表了在尺骨的近端1/3处骨折，并且伴有桡骨头的错位的损伤。之后，Bado和Jupiter提出了新的概念:孟氏骨折，即任何部位的尺骨骨折并且伴随着桡骨头的脱位。桡骨小头持续性脱位超过3周的此类病损被称为陈旧性孟氏骨折，常由漏诊、误诊及治疗方式不当所致[2]。陈旧性孟氏骨折手术治疗的关键是矫正尺骨短缩和成角畸形。研究表明，选择尺骨延长更容易操作，且其近期临床疗效更佳[3]，而前臂被视为动态结构整体，横向和纵向的稳定性是必要的。任何前臂骨折治疗都必须进行解剖复位和坚强固定，应该等同于关节内骨折的治疗方案及原则[4]。本例尺骨骨折不愈合 主要因为内固定物选择不当， 导致骨折端及周围软组织电解， 固定失效，骨折端失稳，最终导致陈旧性孟氏骨折。

陈旧性孟氏骨折并发症之一就是桡骨小头再脱位。廖苏平等[5]认为，防止桡骨小头再脱位的关键不是重建环状韧带力量的大小,而是尺骨短缩或成角畸形是否完全矫正,只要尺骨恢复了正常的解剖关系,桡骨小头就能复位，靠加强环状韧带的力量来固定桡骨小头,会增加手术创伤。本例病人考虑主要是尺骨不连接导致，内固定物选择不当，尺骨未能坚强内固定，骨折端仍存在异常活动，造成应力过于集中，内固定物发生了松动甚至断裂[6]。本例病人首先使用撑开器将尺骨撑开延长约3 cm，透视见桡骨小头自动复位，将尺骨用12孔锁定加压钢板固定后，活动肘关节未见脱位，因此此例病人未行环状韧带重建术。对于骨缺损区采用凸形全层髂骨骨块植骨，中间髂骨内、外侧骨皮质可支撑缺损骨块的两端套接在骨折断端起到骨板的作用，并用骨螺钉将髂骨块固定于钢板上，为骨折愈合提供了有利条件[7]。自体骨因为不存在排斥反应，不会传播疾病，同时具有良好的骨传导性、骨诱导性及骨生成作用，成骨效果最好，被认为是填充骨缺损治疗的金标准[8]。术后石膏托固定上肢4周，石膏固定期间行手指关节主动屈伸及肩部协调运动。拆除石膏托后即行肘关节屈伸及前臂旋转功能锻炼，以主动活动为主，被动活动为辅，术后2个月复查见骨折断大量骨痂生长，桡骨小头复位，前臂活动范围接近正常，无不适。

总之，陈旧性孟氏骨折均为早期治疗不当造成，隐匿性损伤在前臂骨折中常常被忽略。此例病人陈旧性孟氏骨折病程较长，临床较为少见，随访时间短，桡骨小头是否会再脱位及尺骨愈合情况仍需进一步观察。