沙斐 李学锋 焦强 武欣 王清霖 曹娟 赵燕

动静脉内瘘主要包括自体动静脉内瘘和人工动静脉内瘘，是肾衰竭病人的生命通路。透析通路动静内瘘失功与动静脉内瘘血栓形成密切相关。急性血栓形成的常见原因主要是病人机体代谢功能紊乱，血液黏稠度增加，维持性血液透析过程中血小板可黏附聚集，从而在动静脉内瘘形成血栓[1]。透析病人血小板蛋白质与血小板蛋白质膜受体之间的易感性增强，加重动静脉造瘘病人长期血管内膜损伤致机体炎症反应，导致局部受损血管基质增生、重建，导致近吻合口处血管狭窄，血管狭窄处血液形成涡流易形成血栓[2];另外,慢性疾病和不良习惯，如高血压、吸烟等，让病人处于血液高凝状态，内皮细胞的损伤促使凝血-抗凝血系统失衡[3]，致使动静脉内瘘失功。静脉溶栓、切开取栓或置管溶栓效果欠佳，多因近吻合口处血管狭窄导致动静脉内瘘血栓形成的问题未解决。我们采用AngioJet血栓抽吸装置配合球囊扩张治疗透析通路动静脉内瘘血栓形成取得一定临床疗效。现报道如下。

对象与方法

一、对象

2019～2020年间采用AngioJet血栓抽吸装置配合球囊扩张治疗动静脉内瘘血栓形成病人13例，其中女性8例，男性5例；年龄50～73岁，平均年龄(61.5±11.5)岁；自体动静脉瘘9例，人造血管动静脉瘘4例；其中3例病人伴有沿上肢静脉走形血栓部皮肤微红、疼痛，伴有糖尿病9例，高血压10例，心房颤动8例，脑梗死5例。入组标准：(1)动静脉瘘震颤消失时间5～48小时，动静脉瘘引流静脉充盈肿胀，不可压闭；(2)D-二聚体>0.55 ng/L;(3)动静脉瘘超声检查提示上肢动脉血流通畅，上肢静脉或人工血管内无血流信号，管腔内被低回声或中低回声内容物填充；(4)TIMI评级0级；经上肢动脉造影见吻合静脉未显影，近心端上肢静脉、无名静脉及上腔静脉管腔充盈良好，无狭窄或闭塞。排除标准：近心端上肢静脉、无名静脉及上腔静脉管腔造影显影差，存在狭窄或闭塞；术中球囊扩张时血管破裂，无法继续进行手术；AngioJet血栓清除过程中发生肺栓塞；AngioJet血栓清除治疗术后4个月内因心脑血管病死亡。13例病人中无一例因近端血管狭窄或闭塞、血管破裂、肺栓塞及心脑血管病死亡而排除。

二、方法

1.手术方法：经动静脉内瘘动脉端处2%利多卡因局部麻醉，Seldinger技术作顺行穿刺上肢动脉，穿刺成功后置入6F动脉血管鞘行上肢血管造影，了解动静脉瘘血流情况，明确引流静脉血栓部位、长度等。0.035 inch-150 cm导丝配合5F Cobra导管选入引流静脉，若无法选入引流静脉可于回流静脉无血栓处逆行穿刺静脉置入6F动脉血管鞘。路径图下导管配合波科V18导丝轻缓通过血栓部位静脉建立抽吸轨道，导丝尽量到达正常血管远端，造影确认导丝到位后，用AngioJet血栓清除装置进行靶病变部位喷洒尿激酶及碎栓吸栓。术后即刻造影，评估血管开通、灌注情况，病变严重时可重复抽吸(总抽吸时间<200秒)，若重复抽吸后，造影血管仍未恢复正常血运，残留狭窄>50%时，于血流狭窄处用高压球囊行扩张成形，扩张成形时间持续3分钟。手术过程见图1～4。

图1 近动脉吻合口处可见少量管腔显影，远端及静脉远端吻合口未见显影

图2 造影导管沿人工血管到达远端静脉吻合口处，见静脉吻合口重度狭窄

图3 AngioJet碎栓吸栓后人工血管再通，再次造影明确人工血管与静脉吻合口处狭窄情况

图4 在使用高压球囊扩张后造影后，静脉吻合口处狭窄消失，人工动静脉瘘血流通畅

经AngioJet血栓抽吸装置配合球囊扩张治疗后动静脉瘘即刻恢复震颤，动静脉瘘震颤良好，术中经上肢动脉造影见动静脉瘘动脉血管及引流静脉造影剂充盈良好，未见血管狭窄及造影剂外溢；术后24小时行血管彩超检查，血流通畅，血管内未见血栓，静脉血管直径5 mm，血流量>500 ml/min。术后给予口服阿司匹林100 mg 每天1次，利伐沙班片10 mg 每天1次，3个月后改口服阿司匹林100 mg ，每天1次。

根据2016年下肢动脉硬化闭塞症诊治指南及我科临床相关经验，术后长期服用药物维持治疗。对伴有心房颤动病人，长期口服华法林钠、阿司匹林，通过调整华法林钠剂量控制国际标准化比值(INR)在2.0～3.0；或长期口服利伐沙班、阿司匹林。对无心房颤动病人，给予长期口服阿司匹林、利伐沙班，3个月后停止服用利伐沙班。

2.疗效评价及随访：采用心肌梗死溶栓(TIMI)治疗后血流分级评估动静脉瘘血流灌注情况：0级，无血流灌注，闭塞血管远端无血流。Ⅰ级，部分造影剂通过，动静脉瘘狭窄处的远端不能完全充盈。Ⅱ级，动静脉瘘狭窄处的远端可以完全充盈，但显影慢，造影剂消除慢。Ⅲ级，动静脉瘘狭窄处远端完全而且迅速充盈与消除，与正常血管相同。

采用血管彩超测定动静脉瘘引流静脉血流情况，血管内未见血栓，静脉血管直径≥5 mm，血流量>500 ml/min。血栓清除成功定义:(1)动静脉瘘震颤恢复；(2)TIMI分级≥2级。临床成功定义：血管彩超提示动静脉瘘引流静脉血流通畅，血管内未见血栓，静脉血管直径5 mm，血流量>500 ml/min。 出院后6个月门诊随访，内容包括体征、D-二聚体和患肢动脉多普勒超声检查。

结果

对13例动静脉内瘘血栓形成的病人全部采取喷药溶栓+抽吸+球囊扩张成形，术中尿激酶用量25万U，均完成吸栓过程，平均手术时间(1.5±0.6)小时。术前TIMI分级0级13例。术后即刻TIMI分级2级13例，3级0例。术中13例残余狭窄>50%，予以高压球囊扩张成形术，造影后TIMI分级3级13例。13例病人治疗后即刻恢复震颤，术后24小时彩超提示，动静脉内瘘引流静脉管径≥5 mm，血流量均>500 ml/min。采取AngioJet血栓抽吸装置配合球囊扩张术的手术成功率为100%。术中有2例病人出现心动过缓(<60次/分)不适，给予阿托品后可完成手术；4例病人诉胸闷不适感，造影未见明显肺栓塞，给予吸氧观察症状逐渐消失。13例病人术中术后均未见消化道、颅内出血等并发症。术后13例病人血红蛋白平均降低(6.5±2.3)g/L，但肌酐及尿素未见明显恶化。

病人平均住院(5±2.2)天。术后超声评估引流静脉管径均≥5 mm，血流量>500 ml/min。13例病人均未发生严重出血并发症，无死亡病例。

13例病人出院6个月门诊随访，病人动静脉内瘘震颤良好；D-二聚体<0.55 ng/L；TIMI分级2级3例，3级10例；超声检查提示13例病人动静脉内瘘血流通畅，其中，3例病人血管彩超均提示动静脉内瘘引流静脉管径为3～5 mm，10例病人血管彩超均提示动静脉内瘘引流静脉管径≥5 mm，13例病人血流量均>500 ml/min；无动静脉内瘘再次血栓形成或病人死亡病例发生。

讨 论

目前，临床治疗动静脉内瘘血栓形成的方法仍以切开取栓，或重新行动静脉瘘成形术为主，但远期通畅率不高[4]，且创伤大，恢复慢，动静脉瘘恢复时间延长。近年来，机械取栓被广泛应用于外周血管疾病，并取得丰富的经验。动静脉内瘘是一种特殊的外周血管疾病，机械取栓同样可以取得良好疗效。本组13例病人动静脉瘘血栓形成时间为5～48小时，超声检查提示动静脉内瘘引流静脉被低回声或中低回声血栓填充；造影检查表现为引流静脉节段性闭塞，透视下不显影。动静脉内瘘是透析病人重要的生命通路，尽快去除血栓，恢复血流通畅，是恢复内瘘功能的关键。

动静脉内瘘是人为的将静脉直接或间接与动脉吻合，使动脉血不经末梢循环直接经静脉流回心脏，促使回流静脉动脉化，让动静脉内瘘有了外周动脉疾病的特点。透析通路动静脉内瘘应作为周围血管病的特殊疾病，其治疗可借鉴外周血管病的治疗方法。

AngioJet血栓清除系统[5]广泛应用于外周动静脉血栓形成疾病，微创、高效、并发症少[6-7]。AngioJet血栓清除系统是根据伯努利原理，通过高速流动的液体或气体可以产生低压,从而产生真空效应，在局部低压效应粉碎并抽吸血栓，同时，该系统具有术中喷注溶栓药物模式，让抽吸事半功倍。该装置能快速减少血栓负荷，更快速地恢复血流，与手动抽吸相比抽吸范围更广，对血栓抽吸更彻底，且对血管内膜损伤较小。

AngioJet血栓清除装置的不足是血红蛋白下降、肾功能不全。血红蛋白下降：例如用6F的Solent导管，抽吸力60 ml/min，失血量约为30 ml/min，血栓抽吸8分钟，失血量约240 ml，相当于1次常规献血。除此之外还有出血(如消化道出血、脑出血等)、肺栓塞、血栓消除不彻底、诱发迷走反射(心率、血压降低)。本组10例病人中术中出现心动过缓(<60次/分)2例，给予阿托品后可完成手术；4例诉胸闷不适，造影未见明显肺栓塞，给予吸氧观察症状逐渐消失。10例病人术中及术后均未见消化道、颅内出血等严重并发症。术后72小时内病人血红蛋白平均降低(6.5±2.3)g/L，但肌酐及尿素未见明显恶化。

AngioJet系统用于外周动脉急性血栓疾病，可快速恢复血流，手术创伤小、并发症少、保肢率高、操作简便，具有良好的短期临床疗效；临床上可结合球囊支架等术式提高疗效。为降低AngioJet血栓清除装置不足，在使用AngioJet导管抽吸时注意以下几点:(1)发病时间在48小时以内；(2)注重围手术期充分水化，减轻肾脏负担；(3)抽吸前必须喷淋尿激酶，提高碎栓吸栓效率；(4)术中严格按照装置工作时长，尽量缩短抽吸时间；(5)术中少用对比剂；(6)管腔残余狭窄结合球囊扩张或支架置入解决；(7)术中操作轻柔，警惕迷走神经反射，一旦出现应立即停止操作，并做好相应的急救措施[8]。

AngioJet装置配合球囊扩张治疗动静脉内瘘血栓形成疾病，安全有效，短期内具有很好的临床疗效。目前，本中心收集病例数尚少，且远期疗效缺少临床评价，需更多、更长久的临床随访来评价AngioJet装置的疗效。