高翃 胡鹏涛 崔敬禄 黄佳彬 廖翔 蒋劲 熊东林

[摘要] 目的 觀察全植入式鞘内药物输注系统治疗难治性癌痛患者疼痛的疗效及其不良反应。方法  选择2018年6月至2020年12月华中科技大学协和深圳医院收治的41例确诊晚期恶性肿瘤伴难治性癌痛患者为观察对象，对其在常规全身麻醉或椎管内麻醉联合局部麻醉下进行全植入式椎管内药物输注系统，按照吗啡口服量300 mg=静脉量100 mg=硬膜外腔用量10 mg=鞘内用量1 mg给药。评价全植入式鞘内药物输注系统对患者的视觉模拟评分（VAS）、生活质量影响及记录其不良反应情况。结果  术前患者的VAS评分为（7.29±0.22）分，术后3 d患者的VAS评分缓解至（3.78±0.15）分，疼痛程度较治疗前明显降低（t=13.21，P<0.01）;全植入式鞘内药物输注系统植入术后患者疼痛缓解明显，生活质量评分较前明显升高（P<0.01），大部分患者在术后1周缓解为轻中度疼痛;31例（73.8%）患者在2周后随访疼痛程度为轻度（VAS≤3分），其余患者均为中度疼痛;随访30 d，28例患者（66.7%）疼痛程度为轻度，3例患者进展为中度疼痛;植入1个月后，恶心、呕吐、便秘、尿潴留患者人数分别为6例、6例、7例、0例，植入后恶心、便秘不良反应患者较前明显减少（P<0.05）。 结论  全植入式鞘内药物输注系统能快捷、有效、安全地缓解患者的癌痛程度。

[关键词] 难治性癌痛;全植入式;鞘内药物输注系统;疗效分析

[中图分类号] R730.6          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2022）13-0086-04

[Abstract] Objective To observe the efficacy and adverse reactions of total implantable intrathecal infusion system in the treatment of cancer pain in patients with refractory cancer pain. Methods A total of 41 patients with advanced malignant tumors and refractory cancer pain admitted to Huazhong University of Science and Technology Union Shenzhen Hospital from June 2018 to December 2020 were selected as the observation subjects. They underwent totally implantable spinal drug infusion system under routine general anesthesia or spinal anesthesia combined with local anesthesia， which was administered according to morphine oral dose 300 mg=intravenous dose 100 mg=epidural dose 10 mg=intrathecal dose 1 mg. The effect of totally implantable intrathecal drug infusion system on the visual analogue scale （VAS）， quality of life was evaluated. And the adverse reactions were recorded. Results The VAS score of the patients was （7.29±0.22）points before surgery and （3.78±0.15） points 3 days after surgery. The degree of pain was lower than that before treatment （t=13.21， P<0.01）. After implantation of totally implantable intrathecal drug infusion system， the patient′s pain was significantly relieved， and the quality of life score was significantly higher than before （P<0.01）. All patients had mild to moderate pain relief one day after surgery. Thirty-one patients （73.8%） had mild pain （VAS≤3 points） during follow-up after two weeks， and the remaining patients had moderate pain. Thirty days after implantation， 28 patients （66.7%） had mild pain， and three patients progressed to moderate pain. One month after implantation， the number of patients with nausea， vomiting， constipation， and urinary retention was 6， 6， 7， and 0， respectively. The adverse reactions of nausea and constipation after implantation were significantly reduced than before （P<0.05）. Conclusion Totally implantable intrathecal drug infusion system can relieve cancer pain quickly， effectively and safely.

[Key words] Refractory cancer pain; Totally implantable; Intrathecal drug infusion system; Efficacy analysis

癌痛为晚期恶性肿瘤的主要症状之一，其中约56%的癌痛患者為中重度疼痛[1]。根据世界卫生组织三阶梯镇痛治疗原则和美国国家综合癌症网的成人癌痛指南[2]显示，80%～90%的癌痛能够通过规范、有效的治疗得以缓解[1，3]。但仍有10%～20%[4-5]的患者疼痛属于难治性癌痛，通过常规的药物治疗效果欠佳[6]。难治性癌痛定义为，由肿瘤本身或肿瘤治疗相关因素导致的中、重度疼痛，经过规范化药物治疗1～2周，患者疼痛缓解仍不满意或出现不可耐受的药物不良反应。而长期癌痛不能及时控制，会增加患者的痛苦，影响其生活质量。目前主要的镇痛药物仍以阿片类为主。与普通的镇痛措施相比，虽然椎管内输注与普通给药方式相比可显著提高患者的生活质量[7]，但安全性仍存在很大争议[8]。本研究选择2018年6月至2020年12月华中科技大学协和深圳医院收治的确诊晚期恶性肿瘤伴难治性癌痛患者41例，以探讨全植入式鞘内输注系统治疗难治性癌痛患者的镇痛疗效及其不良反应，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2018年6月至2020年12月华中科技大学协和深圳医院收治的41例确诊晚期恶性肿瘤伴难治性癌痛患者为观察对象，纳入标准[9]：①阿片类药物治疗无效或无法耐受毒副作用者;②VAS评分≥4分，或爆发性疼痛多于3次/d;③预计生存期≥3个月，心功能Ⅰ～Ⅱ级;④患者及其家属知情本次研究并签署同意书。排除标准[10]：①合并其他严重器官组织功能障碍者;②合并凝血障碍、置管困难者;③依从性差、精神病患者。该研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 手术方法

入选41例病人择期在常规全身麻醉或椎管内麻醉联合局部麻醉下进行全植入式椎管内药物输注系统（Medtronic SynchroMed Ⅱ，容量40 ml）植入，术中在DSA（digital subtraction angiography）X线成像系统引导下将导管放置于蛛网膜下腔内，导管顶端位置位于患者疼痛区域鞘内脊神经支配节段，并将泵体充满药物后埋植于下腹部皮下。见图1。术后根据患者前24 h阿片总量情况，按照吗啡口服量300 mg=静脉量100 mg=硬膜外腔用量10 mg=鞘内用量1 mg，鞘内镇痛设定术后泵速。疼痛程度使用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）进行评估。如出现异常及时处置。

1.3 观察指标及评价标准

1.3.1 止痛效果评估  根据VAS评分法对患者术前1 d、术后1和3 d、术后1和2周、术后1个月进行评估。0～10分代表不同程度的疼痛。0分：无痛;1～3分：轻度疼痛;4～6分：中度疼痛;7～10分：重度疼痛[9]。

1.3.2 生活质量评估  使用肿瘤患者生活质量评分标准（QOL量表[10]），量表包含食欲、精神、睡眠、疼痛程度四项条目，各条目分值1～5分进行全面评估，食欲评分低于3分为食欲不振，精神评分低于3分为精神不振，睡眠评分低于3分为睡眠不好，疼痛程度评分低于3分为疼痛明显，分值越高，代表生活质量越好。

1.3.3 不良反应  记录患者全植入式鞘内药物输注系统术前、术后的不良反应发生情况，如恶心、呕吐、便秘、尿潴留等。

1.4 统计学方法

采用SPSS 24.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，符合正态分布的同一受试者不同时间的重复设计的临床数据采用配对t检验及方差分析，如手术前后VAS评分及生活质量评分等，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者的基本特征

41例患者中，男28例，女13例，年龄28～85岁，平均（58.3±1.9）岁;其中肺癌11例、乳腺癌3例、肠癌3例、肝癌8例、胃癌5例、胰腺癌4例、食管癌3例、子宫内膜癌2例、宫颈癌1例、膀胱癌1例;疼痛程度：中度疼痛8例，重度疼痛34例，无轻度疼痛患者。见表1。

2.2 镇痛效果

全植入式鞘内药物输注前患者的VAS评分为（7.29±0.22）分，术后3 d患者的VAS评分缓解至（3.78±0.15）分，疼痛程度较治疗前明显降低（t=13.21，P<0.01）。见表2。全部患者术后1 d缓解为轻中度疼痛（VAS≤6分），其中21例（51.22%）在使用7 d后可保持维持剂量;31例（75.61%）在2周后随访疼痛程度为轻度（VAS≤3分），其余患者均为中度疼痛;随访30 d，28例（68.29%）疼痛程度为轻度，3例（7.32%）进展为中度疼痛。

2.3 生活质量评估

比较全植入式鞘内药物输注前与输注后1个月不同观察时间点患者的疼痛及生活质量评分，全植入式鞘内药物输注系统植入术后患者疼痛缓解明显，生活质量评分较前明显升高（P<0.01）。见表2。

2.4 不良反应情况

随访显示，鞘内药物输注系统植入前，恶心、呕吐、便秘、尿潴留患者分别为34例、11例、30例、4例。植入1个月后，恶心、呕吐、便秘、尿潴留患者人数分别为6例、6例、7例、0例，植入后恶心、便秘不良反应患者较前明显减少（P<0.05）;呕吐、尿潴留患者较前无明显统计学差异（P>0.05）。见表3。4例患者术后出现持续性胸腔积液。

3 讨论

癌痛会增加患者的痛苦，降低其生活质量，影响日常活动[11]。根据“三阶梯止痛方案”，阿片类药物因具有减少神经递质释放、神经元细胞膜超极化、钠离子通道阻断、钙离子通道阻断等作用[12-13]可有效缓解中重度癌痛，对大多数癌痛患者而言，口服、贴剂、皮下注射等方式均可安全、有效地减轻疼痛[14]。但对难治性癌痛患者，以上方式止痛效果欠佳。在癌症无法彻底治愈的大背景下，控制疼痛是刻不容缓的治疗手段。全植入式鞘内药物输注系统作为一种疼痛治疗手段，其吗啡用量仅为口服剂量的1/300。全植入式鞘内药物输注系统使吗啡直接输注入蛛网膜下腔作用于中枢，通过阻断阿片受体与传递痛觉的P物质结合和激发内啡肽的释放，通过体外控制器控制释放剂量以达到镇痛的效果[15-16]。同时，因鞘内注射持续小剂量输注，可减少患者的不良反应和成瘾性的发生。全植入式鞘内药物输注因其用药量少[17]、止痛效果明显、可控性强，使难治性癌痛患者广泛受益[18-19]。研究显示，阿片类对脊髓的组织病理学改变影响较小，同时作用时间短，故鞘内输注优势明显[18，20]。

按VAS评分，3分以下为轻度疼痛，3～7分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛，因此本次研究中纳入的病例以重度疼痛为主，全植入式鞘内药物输注前的VAS平均评分为（7.29±0.22）分，术后3 d患者的VAS评分下降至（3.78±0.15）分，较注射前疼痛明显缓解。术后1周大部分患者疼痛得到缓解，VAS评分降至（3.50±0.16）分。分析其原因为全植入式鞘内药物直接将吗啡注入患者颅内蛛网膜下腔，而吗啡会由于脑脊液循环特性作用于脑区及脊髓的阿片受体，进而起到缓解全身疼痛的效果。同时医生可通过体外遥控装置设定吗啡注入剂量上限，患者亦可在注入范围内根据疼痛选择注入剂量大小，改善爆发性疼痛，进而缓解患者疼痛程度。同时相关研究显示，吗啡鞘内持续给药可获得25%以上的疼痛缓解效果[20]。还有研究者发现，鞘内镇痛治疗可减少心理功能障碍。国外学者Mitchell等[21]的研究显示鞘内药物输注1周后可明显缓解患者疼痛，与本研究结果一致。相关文献显示[22-23]，阿片类药物会引起一些常见不良反应，如呼吸抑制、镇静、恶心、便秘、呕吐、瘙痒和尿潴留、抑郁等，少见不良反应为多汗、亚低温。采用鞘内吗啡注入，可减少患者对阿片药物的使用剂量。本研究不良反应结果显示，在鞘内药物输注系统植入前，恶心、呕吐、便秘、尿潴留患者分別为34例、11例、30例、4例，植入1个月后恶心及便秘不良反应患者明显减少，可能与阿片药物使用剂量减少有关。因此，全植入式鞘内药物输注系统技术可运用少量的吗啡直接作用于蛛网膜腔，达到全身镇痛效果，进而减少阿片药物使用剂量，降低阿片类药物相关不良反应的发生率。

综上所述，运用全植入式鞘内药物输注系统镇痛，药物直接作用于神经中枢、药物浓度相对稳定，在快速缓解晚期难治性癌痛、降低不良反应发生率、改善生活质量等方面可起到积极作用。但研究的样本量较小，仍需要开展多中心的、随机多样本量的研究进一步证实。

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（收稿日期：2021-08-09）