吴 平，刘 萍，王永斌，高天霖，钱 峰，朱 锋

(上海市第一康复医院肺康复科，上海 200090)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)可由慢性支气管炎以及肺气肿发展而来，主要表现为活动时呼吸困难、咳嗽咳痰、胸闷等症状，是呼吸科常见的慢性疾病，随着疾病的发展可发生呼吸衰竭，危害患者的生命[1]。COPD的病因复杂，为内外因素综合影响的结果，常因慢性气道炎症的进展导致气道持续性的气流受限[2]。稳定期COPD患者的治疗以改善生活方式、心理调节、家庭氧疗及吸入支气管舒张剂联合或不联合吸入性糖皮质激素(inhaled corticosteroids，ICS)等为主[3]。当COPD患者在短时间内出现咳嗽咳痰增多及呼吸困难加重，即急性加重期时，则需要调整治疗方案，如加用抗生素、使用无创/有创机械通气、应用糖皮质激素减少炎症反应等措施[4-5]。大部分慢性阻塞性肺疾病急性加重期(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)患者是由于感染导致气道炎症加重从而引起气道分泌物增多。大多数AECOPD患者体质较差，咳痰无力，痰液大量聚集在气道进一步加重气道阻塞引起呼吸困难，故对于AECOPD患者除了上述措施外，将气道分泌物排出体外非常重要[6-7]。临床上为了更好地促进痰液的排出，可通过雾化吸入方法扩张气道及减少气道分泌物的黏稠度，随后再利用各种排痰方式将分泌物排出体外。特布他林作为一种β2受体激动剂，具有舒张支气管的效果，可快速缓解患者的气道痉挛，但该药对炎症因子的抑制效果一般，单用效果不佳[8]。布地奈德吸入剂为糖皮质激素类药物，可缓解气道炎症反应，降低气道高反应性，对患者起较好的抗感染治疗作用[9]。此外，临床常采用人工拍背排痰，虽有一定效果，但需要较大的人力支持，增加了护理方面的负担。近些年来振动排痰机逐渐运用于临床，且取得了较好的疗效[10]。但目前关于雾化吸入布地奈德和特布他林联合振动排痰治疗AECOPD的疗效尚未明确，基于此，本研究旨在探讨其对AECOPD患者的疗效，以期为临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2016年7月至2018年6月上海市第一康复医院肺康复科确诊的AECOPD患者为研究对象。病例纳入标准：(1)符合COPD诊断标准[11]；(2)有急性加重期表现。排除标准：(1)患有其他呼吸系统慢性疾病，如肿瘤、肺结核等；(2)需进行有创通气的严重患者；(3)无法与医护人员正常沟通、无法配合操作者；(4)住院期间死亡者。本研究共纳入120例AECOPD患者，根据治疗方法分为常规治疗组和雾化联合振动排痰组，每组60例。常规治疗组：男37例，女23例；年龄65～80(72.80±5.93)岁。雾化联合振动排痰组：男36例，女24例；年龄67～80(71.58±6.14)岁。2组患者的性别、年龄比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究通过医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 治疗方法

1.2.1 常规治疗组常规治疗组患者给予常规抗感染、无创辅助通气治疗及雾化治疗。无创辅助通气采用ST模式，具体参数如下：呼气压4～5 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，吸气压12～16 cm H2O(根据患者耐受性调整至患者最舒适的压力)，呼吸频率每分钟12～18次，氧流量3 L·min-1，每次2～3 h，每日3次。在此基础上，患者予以布地奈德混悬液(澳大利亚 Astra Zeneca Pty Ltd公司，国药准字H20090902)2 mg及特布他林雾化液(阿斯利康制药有限公司，国药准字H20140108)5 mg 雾化吸入，每次15 min，每日2次，连续治疗 2周。

1.2.2 雾化联合振动排痰组雾化联合振动排痰组患者在常规治疗组治疗基础上予以振动排痰。雾化联合振动排痰组患者雾化吸入后使用振动排痰机(美国通用医学物理治疗设备有限公司)排痰，振动频率20～35 Hz，频率由低到高逐步增加，依次将叩击头在患者胸前与后背从外向内、从肺周到肺门进行叩击，每次15 min，每日2次，连续治疗2周。

1.3 观察指标(1)肺功能指标：分别于治疗前后采用肺功能检测仪(德国耶格公司)检测患者肺功能相关指标，包括第1秒用力呼气容积(forced expiratory volume in one second，FEV1)、用力肺活量(forced vital capacity，FVC)，并计算FEV1/FVC，重复测量3次，取平均值。(2)动脉血气指标：分别于治疗前后抽取患者空腹桡动脉血4 mL，采用血气分析仪(型号GEM3500，美国沃芬公司)检测血气指标，包括酸碱度(hydrogen ion concentration,pH)、动脉血氧分压(arterial partial pressure of oxygen，PaO2)和动脉血二氧化碳分压(arterial partial pressure of carbon dioxide，PaCO2)。(3)T淋巴细胞亚群：分别于治疗前后抽取患者晨起空腹外周静脉血 5 mL，3 000 r·min-1离心10 min，取血清，采用流式细胞仪检测T淋巴细胞亚群CD4+、CD8+水平及CD4+/CD8+比值。(4)COPD病情严重程度：治疗前后采用COPD评估测试(chronic obstructive pulmonary disease assessment test，CAT)[5]评分评估患者的病情严重程度。CAT问卷共包括8个问题，患者依据自身实际情况，对每个问题予以相应评分(0～5分)，总分0～40分，分值越低，表示患者健康状态越好。(5)预后：患者出院后随访 1 a，随访期间再次诊断为AECOPD判定为复发，因COPD加重而死亡为病死，并计算复发率和病死率。

2 结果

2.1 2组患者治疗前后肺功能比较结果见表1。治疗前2组患者的FEV1、FVC、FEV1/FVC比较差异无统计学意义(P>0.05)；2组患者治疗后FEV1、FVC、FEV1/FVC均显著高于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗后，雾化联合振动排痰组患者FEV1、FVC、FEV1/FVC均显著高于常规治疗组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 2组患者治疗前后肺功能指标比较

2.2 2组患者治疗前后血气指标比较结果见表2。治疗前2组患者的pH、PaO2、PaCO2比较差异无统计学意义(P>0.05)；2组患者治疗后PaCO2显著低于治疗前，pH、PaO2显著高于治疗前，差异均有统计学意义(P<0.05)。治疗后，雾化联合振动排痰组患者PaCO2显著低于常规治疗组，pH、PaO2显著高于常规治疗组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 2组患者治疗前后血气指标比较

2.3 2组患者治疗前后免疫功能指标比较结果见表3。治疗前2组患者血清中CD4+、CD8+水平及CD4+/CD8+比较差异无统计学意义(P>0.05)；2组患者治疗后血清中CD8+水平显著低于治疗前，CD4+水平及CD4+/CD8+显著高于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗后，雾化联合振动排痰组患者血清中CD8+水平显著低于常规治疗组，CD4+水平及CD4+/CD8+显著高于常规治疗组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 2组患者治疗前后免疫功能指标比较

2.4 2组患者CAT评分比较结果见表4。治疗前2组患者的CAT评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；2组患者治疗后的CAT评分均显著低于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗后，雾化联合振动排痰组患者的CAT评分显著低于常规治疗组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表4 2组患者CAT评分比较

2.5 2组患者复发率及病死率比较出院后1 a，常规治疗组患者复发率、病死率分别为60.00%(36/60)、10.00%(6/60)，雾化联合振动排痰组患者复发率、病死率分别为38.33%(23/60)、3.33%(2/60)。出院后1 a，雾化联合振动排痰组患者的复发率显著低于常规治疗组，差异有统计学意义(χ2=5.263，P<0.05)；2组患者的病死率比较差异无统计学意义(χ2=2.143，P>0.05)。

3 讨论

COPD多发于老年人群，其病因尚不明确，目前多认为与吸烟、空气污染、吸入粉尘、气道反复感染及自身气道的高敏感性有关[12]。COPD的发病率较高，且预后较差，严重危害人类的生命健康。急性加重期是 COPD疾病进展的重要阶段，在该阶段患者呼吸严重受限，其肺功能也急剧下降，伴随咳嗽咳痰等症状，严重影响患者正常生活甚至可引起患者死亡。AECOPD的治疗主要采取吸氧、抗感染、扩张支气管等以改善患者呼吸困难，纠正呼吸衰竭。通常采用的呼吸支持方式为无创面罩辅助通气，在一定程度上可以帮助患者克服气道阻力，使大气中的氧气更容易进入患者体内，以改善肺部通气，且在吸入氧气的同时，还可以促进体内CO2的排出，减少因CO2蓄积引起的酸碱平衡紊乱[13]。本研究结果显示，连续治疗2周后，雾化联合振动排痰组患者PaCO2显著低于常规治疗组，pH、PaO2显著高于常规治疗组，说明雾化吸入布地奈德和特布他林联合振动排痰可调节患者酸碱平衡紊乱，并改善患者缺氧状态。

AECOPD主要是由气道感染引起的，当病原菌侵入气道后，可刺激气道产生慢性反应性炎症，气道分泌物增多，且分泌物较为黏稠，常集聚贴附于气道，阻塞气道，引起气道狭窄，阻碍气流的交换，从而表现出呼吸困难症状[14]。因此，除了改善AECOPD患者缺氧症状，还需将气道内的黏稠分泌物排出体外以解除气道阻塞。雾化吸入后常配合叩击以加速痰液从气道的脱落排出，最常用的方式为人工叩击排痰，但该方法单纯靠操作者手部的力量，叩击频率与力度取决于操作者，无法做到规律的进行，常不能达到较好的排痰效果[15]。随着科技的进步，发明了自动化的排痰仪器，相比于人工排痰而言，其具有更大的拍击力度，还可以自由控制频率，大大地增加了排痰的功效[16]。本研究中雾化联合振动排痰组患者在常规治疗组治疗基础上予以振动排痰，2组患者肺功能比较结果显示，治疗前2组患者的FEV1、FVC、FEV1/FVC比较差异无统计学意义；2组患者治疗后FEV1、FVC、FEV1/FVC均显著高于治疗前；治疗后，雾化联合振动排痰组患者FEV1、FVC、FEV1/FVC均显著高于常规治疗组，CAT评分显著低于常规治疗组；说明雾化吸入布地奈德及特布他林联合振动排痰对AECOPD患者疗效较好，且可显著改善肺功能。

有研究显示，COPD发病机制与免疫反应有关，当患者疾病发作时，机体的消化功能及电解质会发生紊乱，影响营养物质的消化吸收及氧化利用，进而影响免疫细胞及免疫蛋白的合成和代谢，导致患者免疫功能出现明显下降[17]。本研究结果显示，连续治疗2周后，雾化联合振动排痰组患者血清中CD8+水平显著低于常规治疗组，CD4+水平及CD4+/CD8+显著高于常规治疗组，说明雾化吸入布地奈德及特布他林联合振动排痰可显著改善AECOPD患者的免疫功能。

有研究显示，AECOPD患者经治疗后，极易在1 a 内复发，COPD患者每年约发生0.5～3.5次急性加重[18]。因此，对于COPD患者复发的控制尤为重要。本研究患者均在住院期间获得良好的治疗与转归，病情稳定后出院，出院后1 a，雾化联合振动排痰组患者的复发率显著低于常规治疗组，2组患者的病死率比较差异无统计学意义，表明雾化吸入布地奈德及特布他林联合振动排痰可减少AECOPD患者1 a复发率。

综上所述，雾化吸入布地奈德和特布他林联合振动排痰治疗AECOPD疗效肯定，且可调节患者酸碱平衡，改善患者缺氧状况、肺功能及免疫功能，降低1 a复发率。