宋 杰，李通通

（山西省中医院肛肠科，山西 太原 030000）

混合痔（mixed hemorrhoids）常被称为痔疮，是临床常见的一种肛肠疾病，其约占肛门直肠疾病的90%[1，2]。混合痔的发病机制为肛管末梢或直肠下端静脉发生扩张、迂曲而形成隆起静脉团，临床主要表现为痔核的脱出、疼痛、出血、肛周瘙痒、潮湿等症状。混合痔的发病因素较多，包括便秘、长期饮酒、喜食辛辣刺激的食物、久坐等。轻度的混合痔可以采取保守治疗，对于影响到正常生活的有症状的混合痔需采用手术方式治疗。外剥内扎术是治疗混合痔最常用的术式[3]，但是其术后并发症高，患者痛苦较大[4]。基于此，本研究主要探讨自动弹力线痔疮套扎术（RPH-4）治疗混合痔的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019 年11 月-2021 年1 月山西省中医院肛肠科收治的60 例混合痔患者作为研究对象，采用简单随机抽样法分为观察组和对照组，各30 例。观察组男19 例，女11 例；年龄24～80 岁，平均年龄（45.67±15.61）岁；病程2～20 年，平均病程（8.67±6.01）年；内痔分期：Ⅱ期8 例，Ⅲ期15 例，Ⅳ期7 例。对照组男15 例，女15 例；年龄21～76 岁，平均年龄（48.10±14.56）岁；病程2～23 年，平均病程（7.27±5.70）年；内痔分期：Ⅱ期7 例，Ⅲ期17 例，Ⅳ期6 例。两组性别、年龄、病程、内痔分期比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，患者知情同意并签署知情同意书。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：①符合《痔临床诊治指南（2006 版）》中混合痔的诊断标准[5]；②内痔分期为Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期；③性别不限，年龄在18 岁以上；④肛门形态和功能正常，既往无直肠肛门手术史者。排除标准：①妊娠或哺乳期妇女；②体质过敏者；③合并其他肛肠疾病者；④有其他影响观察因素者。

1.3 方法

1.3.1 观察组 采用RPH-4 加外痔切除术与消痔灵注射治疗：患者术前清洁肠道、会阴部备皮，麻醉方式均采用腰麻进行，麻醉满意后采用截石位。麻醉后扩肛，碘伏消毒肛周和肛内。肛门镜下用1∶1 消痔灵注射液在套扎患处黏膜区域实施黏膜下层点状注射术，每处注射2～3 ml，共约6 ml。肛管内放入肛门内窥镜，暴露齿状线直肠黏膜，距齿线3～4 cm。把负压吸引接头和负压抽吸系统相接，确保负压释放开关处于关闭状态。将发射头对准目标组织进行吸引，待负压表指针慢慢上升到-0.08～-0.1 MPa，并维持不动时，拉紧弹力线，弹力线环套即被发射。助手帮助持枪，术者左手持推线管，右手捏紧弹力线尾部并用力做对抗牵引以收紧弹力线前端环套，直至将目标组织牢牢扎紧。确认弹力线环套收紧后，术者接过套扎器，打开负压释放开关，释放被套扎的组织，并将套扎器置于一旁。另术者左手继续持推线管并稍用力往后抽拉，露出弹力线前端，右手持长剪于打结处剪断，留长4～5 mm，至此第一个套扎完成。依序可进行第二、三个套扎，方法同前，充分止血后包扎。

1.3.2 对照组 采用外剥内扎术治疗：患者术前准备同观察组一致，予以传统的外剥内扎术治疗，按照常规操作：麻醉后扩肛，碘伏消毒肛周和肛门内。做“V”字型切口，在括约肌和皮下静脉间剥离曲张的静脉团、切除增生的结缔组织到齿线上0.3 cm。止血钳夹住痔核基底部，用七号线结扎。切除已经结扎的内痔部分和原有外痔，同样方式处理其他2～3个痔核。如果需要切除痔核过多，可用止血钳分离将两两外痔切口间皮桥，破坏静脉曲张团，预防术后水肿。

1.3.3 术后一般处理及治疗 患者适当卧床休息，腰麻患者术后6 h 需要保持绝对去枕平卧，之后可适度活动，术后1 周内禁止剧烈活动。腰麻患者术后禁食禁水6 h 后可进食流质，住院期间禁食辛辣刺激之物。术后大部分手术患者能自行排尿，若排尿困难，可予以局部热敷，或行艾灸治疗，仍无法排尿者可行导尿术。患者术后第2 天排便后予以中药消肿洗剂坐浴及2 次/d 的专科换药。疼痛较重者予以口服止痛药，无效后可予以止痛药物静滴。患者术后一般不予抗生素治疗，但对体质较弱的患者予以5～7 d 的预防用药。术后第1 天拔出肛门排气管，第2天为患者肛门局部换药，查看有无出血、水肿情况及弹力线结扎情况。1 周出院，予以门诊继续换药治疗。

1.4 观察指标 比较两组临床疗效、手术指标[手术时间、术中出血量（以术毕无菌纱布重量变化为准）及住院时间]、术后并发症状评分、并发症发生率及复发率。

1.4.1 疗效标准[6]于术后1 个月进行疗效评估，其中治愈为患者症状消失，痔核消失；显效为患者症状改善，痔核缩小；有效为患者症状轻微，痔核略缩小；无效为患者症状体征均无变化。总有效率=（治愈+显效+有效）/总例数×100%。

1.4.2 术后并发症评分 ①疼痛：参照视觉模拟评分（VAS）标准，其中0 分为无痛；1～3 分为轻度疼痛；4～6 分为中度疼痛；7～10 分为重度疼痛[7]；②术后出血：0 分为术后无出血；1 分为便血仅纸上带血；2 分为术后便时滴血，可自止；3 分为术后出血呈喷射状，需用药或缝扎止血；③术后创面皮桥水肿：0 分为无水肿；1 分为创面周围组织轻度隆起，存在皮纹；2 分为创面周围组织中度隆起，皮纹不明显；3 分为创面周围组织重度隆起，无皮纹[8]；④术后排尿：0分为术后排尿通畅；1 分为排尿困难，通过物理方法治疗后排尿；2 分为排尿困难，物理方法无法促进排尿需肌肉注射新斯的明后排尿；3 分为无法排尿需要置导尿管。

1.4.3 术后随访 出院后对患者进行随访，每周电话随访1 次，1 个月后门诊复诊1 次，随访3 个月，观察患者出院后肛门狭窄、感染、尿潴留、肛门失禁及复发率（以痔核再次脱出并伴有临床自觉症状为复发）。

1.5 统计学方法 所有数据均采用SPSS 17.0 统计学软件进行分析，计量资料以（）表示，组间比较采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用X2检验。以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后1 个月临床疗效比较 观察组术后1个月治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组术后1 个月临床疗效比较[n（%）]

2.2 两组手术指标比较 观察组手术出血量少于对照组，住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），但两组手术时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组手术指标比较（）

表2 两组手术指标比较（）

2.3 两组术后并发症评分比较 观察组术后疼痛、出血、水肿及排尿评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组术后并发症评分比较（，分）

表3 两组术后并发症评分比较（，分）

2.4 两组术后并发症发生率及复发率比较 两组术后6 个月均未有患者复发。观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组术后并发症发生率及复发率比较[n（%）]

3 讨论

临床关于痔最为经典的致病机理有肛垫下移学说和静脉曲张学说，两种学说都认为痔的形成是多种因素导致痔静脉扩张迂曲的结果[8]。但静脉曲张学说并不能很全面的解释痔的形成，因此目前大多数学者更倾向于肛垫下移学说。目前国内外对于痔的手术方式主要有外剥内扎术和痔上黏膜环切钉合术（PPH），但外剥内扎术创伤大、术后并发症多，且对肛垫并无上提效果、术后复发风险较大，而PPH虽然可以达到上提肛垫的目的，但远期疗效不佳[8]。随着肛垫下移学说逐步得到临床认可，越来越多的学者认识到痔的原发病位是具有正常生理功能的肛垫组织，尽可能的留存肛管皮肤黏膜和降低对齿线的损伤已是未来手术的发展方向。有研究表明[9，10]，对肛管皮肤黏膜与齿线的保护符合生理学要求，可减轻手术对肛门的精细控便能力损伤，降低术后肛门失禁肛门漏液的发生率。因此，发展一种在治疗混合痔的同时又能保护肛管和肛垫组织的手术方式对混合痔的治疗有着重要的意义。

混合痔尽管手术治疗方式繁多，但都是以减少并发症和保护肛门功能为前提，其目的是解决主要的临床症状。传统的外剥内扎术术后恢复时间长、疼痛剧烈、并发症多，面对重度混合痔时过多的皮损会导致肛门狭窄，PPH 术后吻合钉残留易引起吻合口增生、变厚，导致吻合口狭窄。RPH-4 术后肛管原管径不变，肛门的排便功能不受影响，在进行套扎时遵循分段齿形套扎的原则，不在同一肛管水平进行套扎而采用多点套扎避免了直肠肛管的狭窄。RPH-4 在不破坏肛管和直肠的正常结构的情况下，基本达到PPH 悬吊的效果的情况下，避免了PPH及传统手术的劣势，缩小了手术创面，减轻患者的痛苦。

宋代《太平圣惠方》中记载“用蜘蛛丝缠系痔鼠乳头，不觉自脱”，RPH-4 的理论基础就源于此法。RPH-4 在肛垫下移理论基础上对胶圈套扎术进行了改良，弹力线圈可将组织牢牢系住，切断了目标组织的血供，从而使目标组织萎缩脱落，其较胶圈套扎有着更好的止血效果[11]；且肛垫的血流量减少使得充血肿胀的程度减轻，肛垫体积缩小，其在修复肛垫的同时又保护了肛垫的功能[12]。胶圈套扎器使用的胶圈是橡胶制成，橡胶易老化而出现弹性衰减，这会导致胶圈滑脱过早，使组织脱落不完全，脱落后溃疡面大而出现出血，甚至手术失败，并有疼痛、坠胀、水肿、尿潴留等并发症[13]。而RPH-4 采用弹力线套扎，由高分子材料制成的弹力线性能优异，能够有效地避免传统胶圈因橡胶老化出现的弹性降低甚至脱落的情况[14，15]。弹力线是特殊双层结构，表面层摩擦力大，套扎力量更为紧固，能有效避免术后胶圈脱落，且里层弹性强，可使线圈极度收缩，切断目标组织血供，这种双重保障基本避免了术后胶圈过早脱落的风险[16]。此外，在套扎组织处予以适量1∶1 消痔灵液，可缩短线圈脱落时间，降低线圈脱落时出血风险，但在单个痔体较大时，因RPH-4 容积的局限不能完全圈套整个痔体，则增大了线圈脱落时出血的风险，而在套扎组织处施行内痔硬化注射术可有效避免这种情况的发生。本研究结果显示，观察组手术出血量少于对照组，住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），但两组手术时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组术后疼痛、出血、水肿及排尿评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组术后3 个月均未有患者复发，且观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。由于RPH-4 术式较传统的外剥内扎术具有手术创面小、愈合时间快的优势，因此可减少术中出血量、缩短住院时间、降低术后并发症发生几率。虽然RPH-4 术中使用器械，且操作步骤较多，但由于外痔痔体缩小，外痔切除时间较对照组减少，因此二者手术时间无明显差异。

RPH-4 术式与PPH 效果类似，均能起到很好的悬吊效果，但RPH-4 线圈脱落后无异物及瘢痕，且其悬吊作用可使肛垫大部分被上提复位，外痔因此上提缩小，在施行外痔切除术时很小的切口就可以达到预期的目的。此外，在切剥外痔的同时剥离、破坏病理性静脉扩张和血栓，可以有效防止外痔部分的复发。RPH-4 术后肛管原管径不变，避免了传统手术过多切除组织后导致的肛管直肠狭窄[17]，因此其肛门的排便功能不受影响。曹亮等[18]研究表明，在进行套扎时遵循分段齿形套扎的原则，采用多点套扎可更好地避免直肠肛管的狭窄。此外，在操作过程中着重保护齿状线和肛垫组织，可减轻手术对肛门的精细控便能力损伤，保护直肠的生理功能，对患者术后尽快恢复肛门功能，减轻患者术后疼痛有着重要的影响[19]。李龙等[20]研究显示，与接受传统的外剥内扎术患者相比，使用RPH-4 治疗的患者术后肛门功能指标更优，其在保护患者肛门功能的前提下，具有疼痛感和应激反应较轻、肛门功能恢复更快的特点。这主要是RPH-4 不会破坏患者的直肠和肛管正常生理结构和外观，并能良好保护肛管齿状线，避免肛垫组织和肛管括约肌损伤，不会对肛门功能造成较大的影响，同时保留了直肠肛管移行上皮和肛垫的完整性，进而消除肛管脱垂所致的肛管狭窄，保护肛门功能[21]。

综上所述，RPH-4 加外痔切除术与消痔灵注射治疗混合痔的效果确切，可减少患者术中出血量，缩短住院时间，降低术后并发症发生几率，且可减轻患者症状疼痛程度。