黎 琼，范 晶，王 伟

（上海市闵行区颛桥社区卫生服务中心 上海 201108）

大肠癌作为最常见的恶性肿瘤之一，其发病率居全球恶性肿瘤发病率的第3位，病死率居第2位，严重威胁着人们的身体健康。有研究表明，早期大肠癌的5年生存率超过90.0%,而晚期大肠癌的5年生存率仅为14.0%。由此可以看出，大肠癌发病率高，晚期预后差，因此，降低大肠癌发病率，改善其预后是当前急需解决的问题，而最简单有效的方法就是通过问卷评估结合粪便潜血实验（fecal occult blood test,FOBT）开展大肠癌筛查，辨别高危人群，对高危人群进行结肠镜检查，早期发现大肠癌，尽早进行相关干预。国外学者研究表明，大肠癌筛查可尽早发现早期癌及癌前病变，进行早期干预可以提高患者生存率，改善生存质量，降低病死率，且5年生存率可达到90%以上。上海市早在2011年将社区居民大肠癌筛查项目纳入上海市重大公共卫生服务项目，并于2013年正式启动“上海市社区居民大肠癌筛查”项目。而北京市、天津市、广州市亦相继启动了大肠癌筛查项目，虽然已取得了初步成效，但目前大肠癌仍然处于高发病率高病死率的状态。本研究对2020年7月—12月期间于上海市闵行区颛桥镇的常住居民进行大肠癌筛查，旨在推进大肠癌早发现工作，提高大肠癌治愈率，降低发病率和病死率。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年7月—12月期间在上海市闵行区颛桥社区卫生服务中心进行大肠癌筛查的50～79岁居民。纳入标准：①危险度问卷及FOBT资料完整者；②认知功能、沟通能力良好者。排除标准：①既往有大肠癌个人史；②筛查依从性低者；③后期失访者。研究期间共有5 903名居民参加此次筛查，其中男性2 130名（36.08%），女性为3 773名（63.92%），男女比例为1:1.77；加筛查的人群中，平均年龄为（73.46±2.79）岁，其中以60～69岁人数占比最多，70～79岁次之，50～59岁占比最少。本研究符合《赫尔辛基宣言》要求。

1.2 方法

根据《上海市社区居民大肠癌筛查工作规范》，采用危险度问卷评估和胶体金法粪便潜血检测相结合的方法进行大肠癌初筛。危险度问卷使用《上海市社区居民大肠癌筛查危险度评估表》，符合以下1项或1项以上者被认为危险度问卷评估阳性：（1）一级亲属（包括父母、兄弟姐妹、子女）有大肠癌病史；（2）本人有癌症史；（3）本人有肠息肉史；（4）同时具有以下2项或2项以上者：慢性腹泻史、慢性便秘史、黏液和/或血便史、慢性阑尾炎或阑尾切除史、慢性胆囊炎或胆囊切除史、近10年来有经历过对精神造成较大创伤或痛苦的事件。FOBT采用胶体金法，统一发放检测试剂盒及样品采集说明书，参与筛查者需进行2次检测，时间间隔1周，2次检测结果中1次或1次以上阳性判定为FOBT阳性。危险度问卷评估阳性或FOBT阳性均判定为总初筛阳性。对总初筛阳性者进行宣教动员，建议其至二三级医院进一步进行结肠镜检查，由社区医生进行后续追踪随访。筛查流程如图1所示。

图1 大肠癌筛查流程

1.3 统计学方法

2.结果

2.1 初筛及阳性人群中肠镜检查情况

在5 903名筛查对象中，初筛阳性共有1 009例，阳性率17.09%。其中危险度问卷初筛阳性430例，阳性率7.28%；粪便潜血检测初筛阳性612例，阳性率10.37%；两者初筛均阳性33例。对筛查出的1009例阳性者按照性别和年龄进行统计学分析，结果表明，不同性别和不同年龄组的总初筛阳性率比较，差异均无统计学意义（＞0.05）。在初筛阳性的1 009例中，进行结肠镜检查的共有278例，结肠镜检查率为27.55%。在430例危险度问卷阳性者中进行结肠镜检查共有134例，检查率为31.16%；在612例粪便潜血检测阳性者中进行结肠镜检查者共有153例，检查率为25.00%。对初筛阳性中的278例进行结肠镜检查的人群按照性别和年龄进行统计学分析，结果提示，不同性别组肠镜检查率比较差异无统计学意义（＞0.05），但不同年龄组肠镜检查率比较，差异有统计学意义（＜0.05），其中以60～69岁年龄组初筛阳性者肠镜检查率最高，检查率为33.06%。见表1。

表1 5 903名居民初筛阳性及肠镜检查情况[n（%）]

2.2 结肠镜检查患者的肠道病变情况

在参加结肠镜检查的278例初筛阳性者中，发现肠道病变125例，结肠镜肠道病变检出率为44.96%；1259例肠道病变患者中，大肠癌6例，占4.80%，社区居民中，大肠癌检出率为1.02‰（6/5903）；息肉103例，占82.40%；其他（包括肠道黑变病、结肠炎、结肠憩室等）16例，占12.80%。6例大肠癌患者均为早期，随后均已进行手术治疗，目前预后良好。

2.3 未进行结肠镜检查的初筛阳性患者随访情况

随后我们对未进行结肠镜检查的初筛阳性患者进行进一步追踪随访，探究未行结肠镜检查的原因。其中大部分患者表示自身感觉身体状况良好，对粪便筛查结果及问卷筛查结果未予以足够的重视；部分粪便潜血检测阳性患者则是进一步至社区或二三级医院复查粪便潜血实验，复查阴性则认为没有问题；少数患者则因为肠道准备复杂，对检查过程过分担忧害怕；也有少部分患者是因为没有时间而耽误检查；几乎没有患者因为检查费用高或者预约困难而拒绝检查。

3.讨论

随着社会经济迅速发展，人民生活水平提高，人们饮食结构发生改变，大肠癌发生率显著升高，由于大肠癌早期缺乏特异性症状，发现时多数患者为中晚期，因错过最佳治疗时机而预后不佳。相关报道表明，我国大肠癌发病率居恶性肿瘤第3位，病死率居第5位，且逐年上升，大肠癌高发病率和病死率给个人、家庭乃至社会带来极大的负担。有研究表明，大肠癌是少有的可通过筛查而降低发病率和病死率的肿瘤之一，为我们进行大肠癌筛查工作提供了依据。

本文结果显示，2020年7月—12月期，上海市闵行区颛桥镇共有5 093名居民参加了此次筛查，筛查出阳性者1 009例，阳性率17.09%。筛查阳性率在不同性别和不同年龄组人群中均无显著差异（＞0.05）。总体来说，筛查阳性率不高，究其原因，可能与纳入样本量较小、纳入研究的人群年龄及文化水平、标本收集不规范、危险度问卷评估结果带有一定的主观性存在回忆偏差等因素相关。

在筛查阳性人群中，通过宣传、讲座、提供免费咨询等方式进行大肠癌和筛查相关知识普及，最终有278例进行了结肠镜检查，检查率为27.55%。肠镜检查率在不同性别组无显著差异，但在不同年龄组差异显著。其中在60～69岁人群中最高，50～59岁人群次之，70～79岁人群最低。这可能是因为60～69岁人群多数已退休，行动能力不受限，对自身身体素质要求较高。而其他年龄段患者大多因为没时间、行动不便、怕麻烦、缺乏对自身健康管理等而拒绝进一步检查。在进行结肠镜检查的278例中，最终发现肠道病变125例，其中大肠癌6例，在整个进行筛查的人群中占比1.02‰，均为早期，得到了最佳治疗。就这6例早期大肠癌患者而言，若不及时进行大肠癌筛查，几年之后大肠癌早期将会发展至中期甚至晚期，将会失去手术乃至治疗机会，大大降低了预后。因此，大肠癌筛查是发现大肠癌至关重要且不可或缺的手段，应当引起全社会的重视。对自身身体状况认识不足或者对大肠癌相关知识认知不足而拒绝结肠镜检查的初筛阳性人群，作为社区居民健康守门人的社区医生，我们可以借鉴荷兰对于家庭医生参与筛查的经验，即家庭医生可以加强对疾病高危人群的教育和动员，积极发放健康教育的宣传材料，提高人群对大肠癌及筛查项目的认知。

研究表明，大肠癌筛查和早诊断早治疗是降低大肠癌负担的有效手段。然而目前全球均面临大肠癌筛查参与率不高的挑战，尤其是肠镜检查顺应性低最为明显，上海市闵行区肠镜检查顺应性仅为27.78%，本文结果与之一致。虽然经过近些年通过大肠癌筛查项目的推进，发现了部分早期癌及癌前病变，但仍然任重而道远，筛查参与率及肠镜检查顺应性仍较低。因此，在目前极力推广的家庭医生制服务模式下，社区卫生服务中心可利用家庭医生团队定期对社区居民进行大肠癌及大肠癌筛查相关的健康宣教，一方面应积极向居民传输提倡减少高热量、高蛋白、低纤维饮食摄入等方面的饮食健康教育知识，还应向居民提供大肠癌及大肠癌筛查相关知识的宣传教育。无论从动员居民参与筛查方面，还是对阳性居民宣传教育方面，应当尽可能调动政府、公共医疗卫生机构等部门积极性，多部门协同合作，逐渐完善从宣传发动、授权同意、信息登记到参与初筛、肠镜检查、治疗随访的规范化管理流程。

综上所述，危险度问卷评估结合粪便潜血试验可以有效判定出大肠癌高危人群，是大肠癌筛查简单快捷的方法。本研究存在一定的局限性，纳入样本量较小，纳入样本的年龄范围较窄，缺乏对样本采集和问卷质量的质控，缺乏对文化程度、家庭背景的相关调查，肠镜检查结果不够精确等。随着大肠癌筛查被纳入各地重大公共卫生服务项目，大肠癌筛查工作已取得初步成效，但仍有很大的进步空间。在今后的工作中，仍需要我们不断完善筛查流程，加大资金投入，扩大宣传力度，拓展居民知识领域，提高居民参与度，尽可能避免影响筛查阳性率及肠镜顺应性的因素，各级政府单位共同努力，提高大肠癌筛查参与度，提高肠镜检查顺应性，早期发现癌前病变及早期癌，从而降低大肠癌发生率和病死率，提高大肠癌治愈率和患者生存率，保障人民健康，提高居民生活质量，减轻家庭和社会的负担。